临床药师培训之-抗感染专业结业考核案例剖析

结业考核病例(二)xx基地2012级学员抗感染药物专业患者基本状况女，46岁，W55kgH155cmBMI22.89kg/m2主诉：反复发热5天既往史：20年前左大腿外侧曾受刀伤，当时感染半年之后愈合个人史：无特殊过敏史：否认药物及食物过敏史现病史(1)

5天前※受凉后发热(自测37.5-40℃)--午后及夜间※畏寒、寒战、头痛；厌油、乏力、纳差、腹胀,偶有咳嗽，无痰无恶心、呕吐，意识障碍；无腹痛、腹泻；无尿频、尿急、尿痛※当地医院门诊予以盐酸克林霉素、炎琥宁、布洛芬2天,体温降至37.5℃，症状有所缓解现病史(2)

1天前※发热及上述症状※渝北区人民医院完善相关检查后予以“头孢类”输液治疗(具体不详)，体温有所下降，但仍反复发热。为求进一步诊治，于今日转入我院治疗。※起病以来精神睡眠欠佳、大小便正常，体重无明显变更体格检查T39.5℃，P95次/分，R22次/分，BP118/76mmHg皮肤粘膜正常，全身浅表淋巴结未扪及肿大双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音心率：95次/分，律齐，未闻及心脏杂音肝、脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛双下肢无水肿帮助检查外院(入院前1天)血常规WBC9.56X109/L↑，N%83.3%↑RBC3.17×1012/L↓，MCHC306g/L↓，MCV78.6↓HGB92g/L↓PLT37X109/L↓CRP58.4mg/L↑，PCT0.45↑ng/mlK+3.3mmol/L↓尿常规：隐血(3+)，蛋白质(1+)肝肾功、心肌酶谱、血糖正常，胸片提示心肺未见异样入院诊断

1.发热待查：

①呼吸道感染？②结缔组织病？2.轻度缺铁性贫血初始治疗方案药物名称用法用量起止时间左氧氟沙星注射液100ml300mgq12h

ivgtt10.13-10.155%葡萄糖注射液氯化钾注射液维生素C注射液500ml10mlivgttqd2g10.13-10.18简要病程记录及用药日志（1-1）

D1~D2（10.13~10.14）精神不佳，食欲低下，全身乏力，头痛T:38.3~39.5℃D2

血常规：WBC8.35X109/L，N%85.1%↑，

RBC3.19×1012/L↓HGB91g/L↓，MCHC312g/L↓，MCV78.4↓，PLT

55X109/L↓简要病程记录及用药日志（1-2）D1~D2（10.13~10.14）D2血生化：ALB27g/L↓，钾3.0mmol/L↓，肾功未见异样，血糖5.8mmol/L血沉20mm/h，结核抗体(-)，，癌谱(-)，各肝炎标记物(-)自身抗体谱(-)CRP:59.10mg/L↑PCT0.21ng/ml↑，大小便常规无异样腹部彩超：肝脏大小正常，脾大简要病程记录及用药日志（2）D3~D4（10.15~10.16）全身乏力，头痛，偶有咳嗽、痰少，不易咳出T:波动在38℃以上，最高达39.1℃D4血培育(+)：G—杆菌生长(电话通知)，已行骨髓穿刺检查用药调整D4抗感染：停用：左氧氟沙星注射液换用：帕尼培南倍他米隆0.5gq12hivgtt祛痰：加用：盐酸氨溴索胶囊30mgbidpo.简要病程记录及用药日志（3）D5~D7（10.17~10.19）全身乏力，头痛较前有所减轻，诉有咳嗽，痰不易咳出T:38~39℃D5：痰培育(-)D7：血常规:WBC9.15X109/LN%82%↑MCHC303g/L↓MCV78.2↓HGB88g/L↓PLT:112X109/L；痰培育(-)骨髓检查示：骨髓粒系增生明显活跃，内外铁阴性，骨髓培育显示有细菌生长，具体待鉴定修正诊断：败血症用药调整D7：加用：多糖铁复合物胶囊(300mg.qdpo.)简要病程记录及用药日志（4）D8~D10（10.20~10.22）T:38.1~38.5℃D8血培育(D1)/骨髓培育(D3)：阴沟肠杆菌药敏试验：见后D10：患者诉咽痛，头痛较前有所减轻咽部充血明显，右侧软腭可见2个白色脓点，扁桃体未见肿大。咽试子涂片找到革兰氏阳性球菌用药调整D10：停用：帕尼培南倍他米隆换用：头孢唑肟钠(2gq12hivgtt.)加用：地喹氯铵含片(0.250mgprn.口含)药敏报告（血培育D1~D8）药敏报告（骨髓培育D3~D9）简要病程记录及用药日志（5）

D11~D12（10.23~10.24）患者仍诉咽痛，头痛较前有所减轻，无咳嗽咳痰T:38.2~38.7℃咽部无明显充血，扁桃体无肿大，软腭上可见多个溃疡点

用药调整D11：

加用：维生素B2片(10mgpo.tid)简要病程记录及用药日志（6）

D13~D14（10.25~10.26）患者咽痛、头痛较前好转T:37.9~38.1℃咽部无明显充血，扁桃体未见肿大，软腭仍可见散在溃疡点，表面被黄色假膜D14血常规:WBC10.32X109/L，N%83.4%，MCHC310g/L↓

，MCV78.2↓HGB88g/L↓PLT:103X109/L，RBC3.56×1012/L↓

用药调整D14：停用：头孢唑肟钠

换用：帕尼培南倍他米隆(0.5gq12hivgtt.)

简要病程记录及用药日志（7）D15~D18（10.27~10.30）头痛及咽痛好转，有肌肉难过。T:38.2~38.8℃D18血常规：WBC4.35X109/L，N%:63.4%，MCHC300g/L↓，MCV79.8↓HGB88g/L↓PLT:73X109/L↓RBC3.67×1012/L↓肝功：ALB31g/L↓，PA177mg/L↓，钾3.2mmol/L↓用药调整D18：帕尼培南倍他米隆(0.5gq12h)→(0.5gq8h)加用：氯化钾缓释片(500mgtid.po.)

简要病程记录及用药日志（8）D19~D23（10.31~11.04）未诉特殊不适T:D1938.8℃D20~2337.2~36.5℃D22血培育：无细菌生长(D17标本)用药调整d23：帕尼培南倍他米隆(0.5gq8h)→(0.5gq12h)

简要病程记录及用药日志（9）D24~D26(（11.05~11.07出院)患者精神食欲可，未诉特殊不适生命体征平稳复查血常规(D25)：WBC5.06X109/L，N%:57.9%，RBC3.97×1012/L，MCHC293g/L↓，MCV79.8↓HGB93g/L↓，PLT:89X109/L↓患者于今日出院，嘱院外留意事项及随访支配

出院诊断

1.败血症

2.轻度缺铁性贫血出院带药多糖铁复合物胶囊150mgqdpo.患者体温变更折线图（D1-D26)患者血象变更曲线图（D1-D25)后续治疗药物药物名称用法用量起止时间帕尼培南倍他米隆+0.9%NS100ml0.5givgttq12h10.16-10.21注射用头孢唑肟钠+0.9%NS100ml2.0givgttq12h10.22-10.25帕尼培南倍他米隆+0.9%NS100ml0.5givgttq12h10.26-10.29帕尼培南倍他米隆+0.9%NS100ml0.5givgttq8h10.30-11.03帕尼培南倍他米隆+0.9%NS100ml0.5givgttq12h11.04-11.07盐酸氨溴索胶囊30mg

po

bid10.17-11.07多糖铁复合物胶囊300mg

po

qd10.20-11.07地喹氯铵含片0.25mg口含

prn10.23-11.07维生素B2片

10mg

po

tid10.24-11.07氯化钾缓释片500mg

po

tid10.30-11.07帮助检查(1)血常规WBC×109/LNEUT%PLT×109/LRBC×1012/LMCHCg/LMCVflHGBg/L外院9.5683.3373.1730678.69210月14日8.3585.1553.1931278.49110月19日9.1582.01123.7130378.08810月24日10.3283.41033.5631078.28910月30日4.3563.4733.6730079.88811月07日5.0657.9893.9729379.893帮助检查(2)生化检查10月14日

大小便常规无异常；降钙素原0.21ng/ml；各肝炎标志物(-)

肝功：

白蛋白27g/L↓，总蛋白53g/L↓，钾3.0mmol/L↓，

结核抗体(-)，癌谱(-)，自身免疫抗体谱(-)，血糖：5.5mmol/L10月15日

超敏C反应蛋白：＞20mg/L，C反应蛋白59.10mg/L↑10月30日

肝功：白蛋白31g/L↓，前白蛋白177mg/L↓，钾3.2mmol/L↓影像学检查10月15日

腹