临床疼痛学基本概念

临床难过学基本概念北京高校第一医院难过门诊房文学临床难过治疗发展阿片药物消耗评估安乐走向救死扶伤难过治疗基础病因癌症难过及其治疗国内外临床难过学概况国外临床难过状况WHO1998年报告，世界新发生肿瘤病人1000万，死于肿瘤623.5万，发达国家占21％，发展中国家占９％。美国２.8亿人口，患难过人中头痛2000万，腰痛7000万，关节痛3600万人之多，因不能发挥全部实力工作占总人口三分之一。每年医药费及社会经济损失多达７０亿美元。国内临床难过状况我国每年癌症发病人数180万，每年死于癌症人140万，城市死亡率136／10万，占居民死亡缘由首位，农村108／10万，居其次位。老龄社会是骨关节病高发区。癌痛流行病学癌痛的强度新癌症病人３５－５０％伴不同程度难过晚期癌症患者７０％以上伴难过，难过为主要症状,其中３０％犯难以忍受的重度难过我国难过限制现状分析及对策开展医务人员“三阶梯疗法”培训，转变难过治疗观念变更医疗麻醉药品供应方法，将“限量供应”改为“支配供应”、“备案供应”己经公布“关于癌症病人运用吗啡不受极量限制”文件，并将在２０００年药典临床用药须知补充这个题目，避开药房审定临床医生处方存在分歧消退难过削减躯体症状限制药物及治疗的不良反应将心理反应降至最低最大限度地提高生活质量实现全面关爱

全面难过管理建立“无痛”医院的设想作为－个无痛医院，涵盖的范围应当包括三大方面：急、慢性难过治疗，术后镇痛以及创伤性检查的无痛建立无痛医院必需从几个方面考虑：必需政策支持、领导重视必需有－支专业止痛队伍必需提高整体人员的素养临床难过治疗发展阿片药物消耗评估安乐走向救死扶伤难过治疗基础病因癌症难过及其治疗国内外临床难过学概况麻醉药品主要品种全球医疗消耗量（Ｋ９）麻醉药品１９８０１９８９１９９８

吗啡

２３５４６７３６２１４６６可待因

１５１６７２１６０９５１１８２８３６哌替啶

１５９３１１５６２０１４２８３

我国麻醉药品主要品种医疗消耗量（Ｋｇ）麻醉药品１９８４１９８９１９９８

吗啡

４１０１０８可待因

３２８４０３４７９１哌替啶

１０９７２１３５１７６３两类国家１９９７年吗啡消耗量比较

类别

人数（百万）占％Ｋｇ占％Ａ

１００４２２．８％１６２９８９０．９％Ｂ

３４０５７７．２％１６２３９．１％Ｃ１１８７２６．９％１０１０．９％Ａ、发达国家Ｂ、发展中国家Ｃ、中国比值：Ａ／Ｂ＝３３/８；Ａ／Ｃ＝１８0/２；Ｂ／Ｃ＝５/３；临床难过治疗发展阿片药物消耗评估安乐走向救死扶伤难过治疗基础病因癌症难过及其治疗国内外临床难过学概况安乐死伦理学争议人道论人有权利选择生死，特殊在病重救治无望苦痛不堪时，选择尊严死亡是人权。公益论对社会、稀有卫生资源应为大多数人服务，对－些医学认为不行逆转死亡，如晚期癌症、植物人等，需耗费大量家产及社会财宝，治疗不合理。执行安乐死要制定严格规章制度及法律法规，要有严密监督体系，否则难以杜绝违法犯罪行为。社会与调查-安乐死“安乐死”源于希腊文，意思无苦痛的、华蜜的死亡６４％的北京人选择安乐死安乐死最大好处：免除病人苦痛、减轻家人经济负担、家人免受长期苦痛、节约有限医疗资源临床难过治疗发展阿片药物消耗评估安乐走向救死扶伤难过治疗基础病因癌症难过及其治疗国内外临床难过学概况临床难过的基础理论疼痛难过是一种不快乐的感觉，它通过不同的作用机制导致机体活动不便，健康恶化，情感变更，这是一个特殊困难的过程。难过也是患者寻求医疗帮助最常见的症状和疾病。?难过的定义国际难过学会（IASP，1979）:难过是一种不快乐的感觉和心情上感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。难过是－种主观的感觉。Sternbach论述:急慢性难过的差异时指出，对急性难过来说，难过只是疾病的一种症状；而在慢性难过，其难过本身就是疾病。急性难过具有生物学价值，它是一种信号，使得机体避开遭遇损伤和有害刺激；而慢性难过对患者没有任何价值。难过生物学意义难过是机体对四周环境疼惜性反应—难过避开紧急、做出防卫性疼惜反射(无痛儿因缺乏难过警报系统，多因外伤夭亡)猛烈难过引发休克慢性难过“恶性循环”,常可使病人痛不欲生,是致病、致残、致死的缘由(患者→看医生,医生→诊断疾病)

难过的机理难过是由难过感受器、传导神经和难过中枢共同参与完成的一种生理防卫机制。痛觉感受器

表层痛感受器：分布在皮肤及粘膜的游离神经末梢。平均密度100~200个/CM2。深层痛感受器分布于肌膜、关节囊、韧带、肌腱、肌肉、脉管壁等处，密度低于表层。内脏痛感受器内脏感觉神经的游离袒露末梢。分布于被膜、腔壁、组织间，密度较低。难过的传导束脊髓丘脑束主要痛觉传导通路难过三级传导四周神经中枢神经难过与神经递质去甲肾上腺素：脑内拮抗吗啡镇痛；脊髓内参与发挥镇痛效应。多巴胺：具有抗镇痛作用。5-HT：外四周致痛剂，脑内具有镇痛作用。提中学枢神经系统内5-HT能系统功能，可增加吗啡镇痛效应组织胺：脑血管内含量增高致头痛，为致痛物质。前列腺素：可增加组胺、5-HT、缓激肽等致痛物质的作用，引起痛觉过敏，称之犯难过放大器，有重要的临床意义。阿片肽及P物质。难过的伴随症状生理性症状1.严峻难过恶心、呕吐、心慌、头昏、四肢逆冷、冷汗、血压下降甚至休克。2.慢性难过失眠、便秘、食欲不振。3.顽固性难过肢体活动受限，严峻时可形成痛性残疾。心理变更顽固性及恶性难过伴愁闷恐惊、焦躁担忧、易怒、无望。行为异样1.多见于慢性难过的患者。2.不停地叙说难过的体验、对其的影响。3.不断摩挲难过部位，甚或以暴力锤打。4.坐卧担忧、尖叫呻吟、伤人毁物,自杀意念。难过的主要病理神经损伤：病理性冲动传向神经中枢，引起脊髓、丘脑、大脑皮层处于过度兴奋状态。如反射性交感神经萎缩症、灼性神经痛、带状庖疹后遗痛、幻肢痛等。组织损伤：缺血、炎症等组织损伤致使细胞受损，释放致痛物质。如钾离子、氢离子、组织按、5-羟色胺缓激肽等，作用于游离神经末梢而产生痛觉信号。理化刺激：酸碱、冷热、电流等，对人体可成为一种损害性刺激，经感觉神经传入中枢引起痛觉。也简洁形成难过恶性循环造成顽固性难过。末梢神经的机械刺激：局部张力的增高及组织炎症水肿，可使末梢神经因压迫刺激而产生难过。难过的分类Ⅰ浅表痛损害性刺激皮肤粘膜痛。特点为定位明确、呈局限性，多为针刺刀割样锐痛，产生肌肉活动。深部痛韧带、肌腱、关节、筋膜、胸腹膜、内脏等部位难过。多为定位不精确的钝痛，难过可放散或出现感觉过敏区。神经性难过神经系统任何部位病损。烧灼样、猛烈弥散许久痛、痛觉过敏、异样难过等。心因性难过属精神性，可伴焦虑、愁闷、恐惊等，值得留意。难过的分类Ⅱ四周神经痛体神经痛：以快痛为主，多为阵发性锐痛，难过及压痛位置较固定。表浅而界限清晰的局部痛或放散痛。交感神经性难过：慢性钝痛为主，持续性难忍的烧灼样难过或压迫性痛。位置深在不固定。精神、心情状态对难过影响较大。如CRPS、内脏痛、四周血管性难过。中枢神经痛脊髓、脑干、丘脑、大脑皮层等中枢神经系统病变所致痛觉传导路受损引起的难过。临床典型为丘脑痛，主要因脑血管疾病损害丘脑所致。难过的分类Ⅲ短暂性难过：一过性难过发作，由略微损伤刺激引起，持续时间短暂。急性难过：急剧发病，持续时间短，也可呈持续状态。常有较明显的损伤存在。慢性难过：发病缓慢或由急性难过转化而来，持续时间长，亦可呈间断发作。很多慢性难过查不出明显的损伤。临床难过的常见病因干脆刺激机械性

外伤跌打损伤、车祸等。医源刺激手术、注射、检查等。

物理性冷、热、光、电等。化学性酸碱、有毒气体、药物。生物性毒蛇、蜂、蚊蝇昆虫等生物毒素。炎症感染性炎症无菌性炎症无菌性炎症所导致的难过占临床难过的绝大多数，具有极其重要的临床意义。缺血缺血与慢性难过相关，并是很多疾病的主要致痛缘由之一。常见的疾病有：心绞痛、心肌梗塞、动静脉拴塞、脉管炎、雷诺氏综合症等。出血一些组织器官腔隙内的出血，也常成犯难过的主要缘由。代谢性缘由

临床常见的有：糖尿病性末梢神经炎痛风生理功能障碍

植物神经功能紊乱神经血管性头痛非典型性颜面痛……免疫功能障碍

强直性脊柱炎风湿及类风湿皮肌炎

艾滋病慢性运动系统退行性变

慢性难过发病因素中，本类疾病是临床上最常见的缘由。

心因性难过

一般没有机体器质性病变，纯属心理因素导致。

肿瘤难过缘由肿瘤压迫和浸润神经、脏器、血管、骨心理、躯体、社会性因素临床难过治疗发展阿片药物消耗评估安乐走向救死扶伤难过治疗基础病因癌症难过及其治疗国内外临床难过学概况癌痛全世界每天有５００万以上癌症患者在遭遇难过熬煎我国每天有１００万癌症患者正在忍受着难过难过的恶性循环中枢

脊髓

难过血管收缩、肌痉挛致痛物质生成、游离

局部血液循环障碍组织缺氧、代谢产物积聚

难过WHO三阶梯治疗主要内容对癌痛作出正确评估正确选用止痛药物严格遵循用药原则高危病人儿童，老年药物滥用史神经病理性难过难过综合评估难过程度部位、性质缘由、肿瘤既往治疗、心理(抑郁，家庭，精神病史等)0____________100不痛1-4轻度难过5-6中度难过7-10重度难过VAS难过评估No随诊难过无肿瘤相关急症Yes评估肿瘤相关急症:骨折或负重部位骨转移；肠梗阻；肠穿孔；脑转移；脑膜转移；脊髓转移；感染药物是癌性难过治疗的主要方法难过治疗的基本方法1、药物疗法为主2、神经阻滞疗法3、物理疗法4、按摩疗法5、针灸疗法6、放、化疗7、手术疗法8、心理疗法9、其他难过药理学限制难过治疗最基本、最常用的方法。限制难过的首选方法。目前90%的难过药物处方：水杨酸类/NSAIDs/阿片类止痛剂。新型外周镇痛药的开发。新型中枢镇痛药的开发。WHO三阶梯止痛原则按阶梯给药按时给药口服给药个体化给药留意具体微小环节WHO止痛阶梯的疗效85%以上难过可得到满足的限制条件:正确的药物正确的剂量正确的间隔时间正确的用药途径阿片类镇痛药临床应用药物两大类阿片类生物碱：吗啡、可待因，羟可酮等由于探讨的深化及剂型的发展，宜应用于慢痛患者.人工合成类：度冷啶由于成瘾性、滥用可产生神经毒性,不宜应用于慢痛患者。二氢埃托菲身体依靠低，但精神依靠高.强效阿片类

药效比作用Morphin１８－１２Oxycodone２８－１２Hydromorphone

7.5８－１２Fentany-TTS

100４８－７２阿片类误区阿片类只用于临终阿片类只用于癌症患者阿片类导致欣快阿片类引起呼吸抑制阿片类使患者成瘾运用阿片类就是自杀阿片类很紧急！！！假性耐受反复性镇疼效果不佳焦虑和抑郁痛阈降低所需药量增加缺乏信念预防耐受性的产生运用长效药严格按时用药成瘾定义出现心理和行为症状急迫的觅药行为（精神依靠）强迫性用药与药物有关的行为变更假性成瘾医源性治疗不足间隔时间过短ＰＲＮ运用麻醉药物的患者极少因此成瘾WHO三阶梯止痛

(初始处方)轻度难过(≤4)阿斯匹林1-2#POq4h消炎痛栓１粒q6h肛塞即释剂睡前可加倍服药

WHO三阶梯止痛(中期处方)中度难过(5-6)方案一强痛定片３０mgＴｉｄ方案二可待因片３０ｍｇＴｉｄ方案三曲马多缓释片１００ｍｇＢｉｄ(奇曼丁)重度难过（7-10）方案一吗啡即释片10-30mgPOq4h方案二吗啡控释片30mgPOq12h(美施康定)方案三芬太尼透皮贴剂25μg/hq72h

WHO三阶梯痛（晚期处方）剂量增加幅度难过程度≥7剂量增加50%-100%5-625%-50%≤425%调整阿片类止痛药用量的要点长期用量恒定，如突然显著变更，重新评估病情高危病人初始量低,滴定增幅小神经病理性难过临床灼痛，电击样痛，麻木样痛等阿片类药单用疗效欠佳治疗帮助用药重要；初始低剂量，每3-5天逐加量

灼痛

三环类抗抑郁药(去甲替林;阿米替林;

多虑平;去甲丙咪嗪)

电击样痛抗惊厥剂(gabapentin;卡马西平)难治者可考虑麻醉或神经外科方法治疗。骨转移难过机制炎性因子(PGs,缓激肽,K,TNF,IL-1,IL-6)肿瘤局部破坏作用及局部压力增加肌肉痉挛神经根受侵扰和神经压迫骨转移难过难过是骨转移最常见的症状难过与年龄、性别、肿瘤类型、部位、数目转移灶大小无明显关系多发性转移灶，仅少数部位难过约25%病人无难过骨转移难过的止痛药治疗NSAIDs:轻度骨难过（削减PG合成，减轻水肿、炎性反应及骨内压)奇曼丁、阿片类止痛药:中重度骨难过 不宜用NSAIDs者阿片类药与NSAIDs合用，协同止痛作用骨转移难过治疗骨转移难过的难治问题突发性难过合并神经病理性难过骨转移难过难治问题合并神经病理性难过骨转移累及神经同时出现躯体性难过与神经病理性难过治疗：合用帮助性止痛药抗抑郁药抗惊厥药口服局部麻醉药皮质激素目前常用镇痛药物的比较NSAID-外周镇痛剂临床传统镇痛药。副作用发生率高达25%，长期应用欠妥。疗效的影响，应用受到限制。阿片类药物-中枢镇痛剂治疗中重度难过。耐药性、依靠性。滥用的紧急。副作用。应用受限制。

便秘

发生率40%预防1.饮水，含纤维食物，活动，2.缓泻剂：Senokot-S2#口服qd治疗1.评估便秘缘由及程度2.增加泻药用剂量：Senokot-S4片bid3.强效泻药：氯化镁，比沙可啶，乳果糖山梨醇，枸橼酸镁4.必要时灌肠5.必要时削减阿片药量，合用其它止痛药恶心呕吐发生率约３０％，多在４－７天内缓解评估：缘由(便秘，CNS，化疗，放疗，高钙血症等)预防：胃复安等止吐类药治疗：轻度：氯丙嗪，氟哌啶醇，胃复安 重度：止吐类药，按时用药持续1周 持续>1周：阿片类药减量，换药，或改途径；5-羟色胺拮抗剂过度冷静预防：初次量，尤对老年及高危病人 剂量以25%-50%