咳嗽咳痰的诊治现状吴亚梅课件

咳嗽咳痰的诊治现况重庆医科大学第一附属医院

一·流行病学

1.总述咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。每个人都有咳嗽的体验。呼吸专科就诊患者中，95%的患者有咳嗽症状。几乎所有的呼吸系统疾病都有咳嗽，影响到呼吸系的疾病也有咳嗽。不明原因的慢性咳嗽占呼吸科门诊量的10%~38%美国不吸烟人群中慢性咳嗽发病者达14%~23%

2.咳嗽——患者就医的第一症状在美国仅1998年有210万人因咳嗽而就医每年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛,排名第二与咳嗽相关的检查诊断费用每年>10亿美元

AnitaLS.etal.AdwanceData.2000.27:317

4.咳嗽的危害

300mmHg以上的胸内压高达280m/s或500里/小时(85%声速)的气流速率收缩压达140mmHg(胸部正压时为75mmHg)能量可达1—25焦耳心血管、神经系统、胃肠道、秘尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多种并发症

5.咳嗽导致多种并发症不舒服疲劳不自在感失眠生活方式改变肌肉骨骼疼痛声音嘶哑多汗尿失禁备注:图中所示比例为百分比患者常常因为咳嗽的并发症而就医!1.呼吸系统疾病：如感冒、副鼻窦炎、变应性鼻炎、咽喉炎、急性支气管炎、慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、支气管哮喘、肺结核、肺炎、肺脓肿、肺癌、肺间质纤维化、肺栓塞、矽肺。2.心血管疾病：如肺淤血、肺水肿、肺栓塞、心包炎等二·咳嗽咳痰的病因和临床表现

三·引起咳嗽咳痰的疾病的诊断标准（举例）1.咳嗽变异性哮喘1）慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳嗽明显者。

2）支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性或PEF日间变异率＞20%。

3）支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。

4）排除其它原因诱发的慢性咳嗽。2.鼻后滴流综合症（PNDS）1）发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡后较少因咳嗽而醒来；2）鼻后滴流和/或咽后壁粘液附着感；3）有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；4）检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观；5）经针对性治疗（根据不同的基础疾病选择不同的治疗方案，如鼻吸入糖皮质激素、抗组胺药、血管收缩剂、抗生素），咳嗽缓解。4.感冒后咳嗽1）感冒相关症状消失后持续性咳嗽；2）胸部X线检查未见异常，通气功能正常；3）既往无慢性呼吸系统疾病史；4）排除咳嗽变异型哮喘、鼻后滴漏综合症、胃食管返流性咳嗽等。四·咳嗽咳痰的特点（1）起病急缓和病程长短（2）咳嗽咳痰发生的时间（3）咳嗽的性质、音色、诱因（4）痰量的多少（5）痰的颜色、性状、气味五·咳嗽病程与疾病1.急性咳嗽（﹤3周）：普通感冒、过敏性鼻炎、急性细菌性鼻窦炎，COPD急性发作、肺炎、左心衰、哮喘、异物吸入。2.亚急性咳嗽（3~8周）：感冒后咳嗽、百日咳、亚急性细菌性鼻窦炎。3.慢性咳嗽（﹥8周）：鼻后滴流综合症、胃食管返流、慢支使用ACEI、哮喘、支扩，结节病、慢性左心衰、支气管内膜结核七·伴随体征消瘦、营养不良上腔静脉阻塞锁骨上淋巴结肿大颈静脉怒张，肝大，浮肿肺实变、肺不张、气胸征、胸水征干湿罗音的部位和时相心音、心杂音杵状指八·相关病史（1）年龄和性别（2）既往史（3）个人史、生活史和工作环境：吸烟、职业、高原（4）治疗史：药物、放射治疗九·相关的实验室检查（1）首先考虑的检查：血常规、痰检、胸片和透视、胸部CT（2）酌情选择的检查：COPD：肺功能哮喘：气道反应性、昼夜波动率、支器管扩张试验十·诊断性治疗（1）药物和非药物治疗（2）联合用药十一·鉴别的要点1.有无病理意义：器质性或功能性2.需与哪些疾病鉴别3.引起咳嗽咳痰的病变部位和性质4.全面诊断：病因病原、分型分期分度、并发症，合并症5.单因素还是多因素

6.误诊和漏诊的原因（1）临床资料不全面、不完整、不正确（2）临床思维和判断不当（3）病情不典型、罕见病、病变尚未显示十二·咳嗽咳痰的治疗要点1.了解疾病应全面和正确2.各种治疗措施的适应症、禁忌症、疗效、不良反应、费用、风险等3.病人的情况（1）一般情况：年龄、性别、体重、身高、职业（2）过敏史（3）伴发症（4）伴随用药3.病人的情况（1）一般情况：年龄、性别、体重、身高、职业（2）过敏史（3）伴发症（4）伴随用药复方止咳祛痰药各组分主要不良反应可待因右美沙芬那可丁氨茶碱麻黄碱氯化铵氯苯那敏抑制呼吸√成瘾性√便秘√√胃不适√√心悸√嗜睡√√十三·治疗的目标（1）祛除病因、控制诱因（2）减轻咳嗽咳痰症状不容忽视（3）支持治疗（4）并发症处理（5）预防发作十四·药物选择1.根据引起咳嗽的病因（举例）（1）咳嗽变异性哮喘：糖皮质激素+吸入β2受体兴奋剂（2）鼻后滴流综合症：第一代抗组氨药+减充血剂（3）过敏性鼻炎：抗组氨药+吸入糖皮质激素、避免接触变应原（4）胃食管返流：减肥、高蛋白低脂肪饮食、避免酸性、油腻食物，避免引用咖啡或吸烟，高枕卧位，制酸药，促胃动力药（5）慢支：避免刺激性物如戒烟、抗胆碱剂、β2受体兴奋剂、糖皮质激素、抗生素。

（6）支扩：抗感染，祛痰剂，体位引流，胸部理疗

（7）支气管内膜结核：抗结核

（8）感冒后咳嗽：糖皮质激素口服或吸入，抗胆碱药，止咳药，大环内酯类

2.根据咳嗽咳痰性质和程度选用止咳去痰药：轻中度咳嗽，痰量较少，可选用止咳化痰药的复方制剂。痰量较多或者痰比较粘，应用粘痰溶解药，如氨溴索。剧烈干咳，影响休息，可选用镇咳药，如奥亭，可待因等。3.根据病人特点用药：生理情况、伴发怔、伴随用药、职业十五.非药物治疗（1）体位引流、拍背翻身（2）湿化气道（3）改善营养（4）呼吸肌锻炼（5）祛除诱因十六·考核疗效1.什么目标（病因、诱因、病理改变、生理功能、并发症）2.什么指标（症状、体征、辅助检查）3.起效时间4.检查频度5.预期效果十七.监测不良反应1.什么指标（症状、体征、辅助检查）2.检查频度3.出现时间4.与病情变化、伴发症鉴别十八.影响疗效的因素1.病情因素（1）误诊（2）漏诊（3）重症（4）局部免疫或防御功能受损（5）全身免疫力低下2.病人因素（1）影响咳嗽（2）影响痰液引流（3）影响药物应用（4）社会经济

3.治疗因素（1）治疗方案不合理（2）执行方案不严格（3）出现严重不良反应（4）限制用药的因素询问病史体格检