原发中枢神经系统的恶性淋巴瘤洪小南课件

原发中枢神经系统的恶性淋巴瘤

原发中枢神经系统的恶性淋巴瘤

原发中枢神经系统的恶性淋巴瘤（primarycentralnervoussystemlymphoma,PCNSL）属结外病变指原发在中枢神经系统的恶性淋巴瘤，包括脑、脑膜、脊髓、眼原发中枢神经系统的恶性淋巴瘤眼是脑的直接延伸。原发在眼，50%-80%数年后发展为脑淋巴瘤PCNSL20%发生眼球侵犯。主要球内：玻璃体，视网膜，脉络膜，眼神经，可单侧起病，发展成双侧病变。原发中枢神经系统的恶性淋巴瘤1。发病率的明显增加与人类HIV感染增加呈正相关。HIV感染者的PCNSL发生率的危险较正常人群高3600倍。随着HIV感染的有效治疗，PCNSL的发病率已明显下降。2。HIV阴性的PCNSL患者的增加，可能存在其他因素，例如＞65岁老年人在人群中的比例的增加等。AIDS相关的NHL（ARL）40%HIV感染者最终患恶性肿瘤。AIDS发生NHL的危险性是正常人群100倍。ARL病因不明。HIV感染相关。与其他免疫缺陷相关的NHL相似。其他免疫缺陷病：先天性免疫缺陷病自身免疫紊乱脏器移植后免疫抑制剂AIDS相关的NHL（ARL）HIV感染：CD4+T细胞功能和量改变。EB，HIV病毒，有丝分裂素对B淋巴细胞慢性刺激，B淋巴细胞持续扩增。淋巴组织过度增生。ARL免疫球蛋白基因重排和过度表达。AIDS相关伯基特基因易位t(8;14),t(8;22),t(8;2)AIDS相关弥漫大B分子学改变Bcl-6突变。小无裂伯基特P53突变或缺失。伯基特有ras突变。AIDS相关的NHL（ARL）ARL临床特点“B”症状多，80%-90%结外病变，就诊时CNS，胃肠道，骨髓，肝强调腰穿，CSF检查AIDS相关的NHL（ARL）ARL预后因素KPS<70NHL前有AIDSCD4+细胞数<100/mm3III/IV期LDH高注射毒品史>35岁AIDS相关的NHL（ARL）近年来疗效提高初治：减量M-BACOD不良反应小

HAART（highlyactiveantiretroviraltherapy)+化疗增加生存，免疫功能改善，CD4+细胞数增加。支持治疗，护理复发耐药：大剂量+PBPCT提高疗效PCNSL的病理学主要病理亚型：弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuselargeB-celllymphoma,DLBCL），约占90%。PCNSL的弥漫性大B细胞淋巴瘤常由免疫母细胞或中心母细胞组成，典型表现是肿瘤细胞集聚在脑血管的周围。其他亚型有低度恶性淋巴瘤，伯基特淋巴瘤以及T细胞淋巴瘤。PCNSL的病理学PCNSL表现为异质性，有不同病理类型，不同累及部位，不同临床表现，不同预后。B细胞来源的PCNSL的CD20和CD79a阳性，有单株免疫球蛋白（IgM）升高。HIV阳性和器官移植后发生的PCNSL：EB病毒膜蛋白或EB核抗原阳性。BCL-6过度表达的预后较BCL-6阴性好，中位生存分别为101.0个月和14.7个月。临床表现

根据PCNSL患者是否有免疫缺陷分为有免疫活性和免疫缺陷，此二类表现不同：男女比例：有免疫活性组为1.35∶1免疫缺陷组为7.38∶1发病高峰：有免疫活性组为57岁免疫缺陷组为31－35岁典型的PCNSL常首先有神经系统的症状和体征B症状（发热，盗汗，体重减轻）较少见

临床表现

Bataille等分析248例有免疫活性的PCNSL的临床表现：眼部症状4%。诊断时有眼部病变者，大多数双眼病变。有飞蚊症，视力模糊，视力急剧下降，红眼，疼痛等。诊断（一）常规检查项目：血常规生化检查，ＬＤＨ，ＨＩＶ增强CT：胸，腹，盆腔（约有8%的PCNSL发现有隐匿的中枢神经系统外的病变）骨髓涂片+活检有条件的患者做PET/CT男性患者应体检和睪丸B超检查诊断（二）神经系统检查：脑脊液（CSF）：常规生化，LDH，脱落细胞，有条件应做流式细胞仪，PCR免疫球蛋白基因重组脑增强CT脊髓MRI整套眼部检查，包括裂隙灯检查诊断２.脑脊液：疑有PCNSL时应先做腰穿，颅压增高是腰穿的相对禁忌症。CSF常规：细胞计数，蛋白质，糖，ＬＤＨ细胞学检查；有条件应行流式细胞仪检查

PCR：EBV-DNA免疫球蛋白基因重排。PCNSL的CSF常有细胞数增加，蛋白增高，LDH增高，糖降低。在有免疫反应的病人中细胞学检查正常占２６％-３１％，CSF中见核大，染色质粗的多形性细胞。多次行细胞学检查可增加阳性率。预后因素国际结外淋巴瘤研究组（InternationalExtranodalLymphomaStudyGroup,IELSG）预后差的因素为：年龄＞60岁ECOG＞1LDH升高CSF中蛋白增高肿瘤位于脑深部预后差的因素：0-1,2-3,4-5PCNSL2年生存率：80%、48%、15%治疗手术：疑PCNSL的病人应活检，但手术范围不宜大，PCNSL常常是多发病灶，病灶深，彻底手术切除较困难，往往损伤眼，脑膜，脑实质。单纯手术活检后的生存约1－4个月。

放疗：应全颅放疗，单纯放疗有效率90%，中位生存期12.2个月。61%的复发发生在放射野中，有放射相关的延迟性神经系统损伤。治疗

多学科综合治疗PCNSL的综合治疗主要是放疗加化疗。目的：提高有效率，减少不良反应，延长生存。早期研究采用的化疗方案对其他类型NHL有效，但PCNSL未见同样的结果，主要是脑中浓度不高。含MTX的方案加全颅放疗有效率＞50%，2年生存率43%-73%。治疗（1）国外最常用的综合治疗方案：MTX2.5g/m2，VCR，PCB，IV

MTX12mg脑室内注射全颅照45GY，照射后大剂量Ara-c98例，总有效率94%，其中CR58%，中位PFS24个月，中位生存36.9个月，15%神经毒性，8例死亡。治疗其他挽救方案：含美罗华方案

CCNU＋PCB＋VCR含拓扑替康等病