dic的新概念课件

DIC的新概念

一、DIC定义的新概念

DIC的传统定义

Muller-Berghdus（1995）指出：“DIC为一种获得性综合征，特征是血管内凝血导致血管内纤维蛋白形成，从而引起继发性纤溶”DIC是一种凝血-纤溶失调的获得性临床血栓-出血综合征DIC的新定义

ISTH/SSC（2001）提出：“DIC是由不同病因所致丧失局限性的血管内凝血为特征的继发性综合征，特点是微血管体系损伤，导致多器官功能障碍综合征（MODS）”不强调纤溶激活是DIC的必备条件内皮细胞的抗血栓功能内皮细胞的促血栓功能

（二）多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）

指在严重感染、休克、烧伤、创伤及急性胰腺炎后，在短期内同时/相继出现两个或两个以上重要器官功能障碍的临床综合征MODS的病因缺血性障碍：休克、血栓、DIC中毒性障碍：外源中毒、内源中毒炎症：细菌/病毒损伤伴免疫反应机械性损伤：创伤、手术慢性功能障碍：应激时发生急性功能障碍MODS累及的器官急性呼吸功能障碍肝脏功能障碍消化道功能障碍肾脏功能障碍心血管功能障碍胃肠道功能障碍代谢功能障碍脑功能障碍MODS的发病机制尚未阐明，大致与下列机制相关：1.炎症反应：

感染创伤缺血缺O2损伤细胞血管活性胺类内源性炎症介质释放蛋白质（5-HT、组胺）（TNF、IL、IL-6）血管活性肽类酶类酸性胺类（激肽、纤维蛋白肽）（组织蛋白酶、血浆蛋白酶）（PC、PAF）组织损伤MODS3.肠道内细菌/毒血症G-菌代谢/死亡G-菌抗生素治疗肠道菌内毒素肠道壁进入血液毒血症多器官损害/功能障碍MODS生产放释4.细胞膜花生四烯酸（AA)缺血、缺O2、再灌注Ca2+细胞内磷脂酶A2花生四烯酸代谢（PGG2/PGH2)多种活性介质(PGI2/TXA2)损伤细胞MODS5.纤维连接蛋白（Fn）消耗↑/产生↓Fn↑/Fn↓细胞连接松散血管通透性↑细胞损伤MODSMODS的临床特征

1.与创伤、休克、感染或DIC相关，但休克和DIC并非是MODS本身，而是其并发/伴发症2.高动力型循环，心排出量增大，周围血管阻力减低3.高代谢且外源性营养物质不能阻止，自身消耗4.来势凶险，难以揭制，病死率极高5.病理学缺乏特征性，表现为广泛炎症6.一旦治愈不留器官损伤后遗症，也不转为慢性功能障碍二、DIC发病的新机制致炎因素脓毒症/毒血症缺氧/缺血SIRS失平衡DIC

休克MODS体温增高心率失常呼吸加快血压降低低灌注/少尿补体细胞因子花生四烯酸免疫反应凝血系统代偿性抗炎反应综合征（compensatoryantiinflammatoryresponsesyndrome，CARS）SIRS是指具有以下条件中的两项以上者1.体温>38℃/<36℃2.心率>90次/分3.呼吸>20次/分/或PaCO2<4.3kPa

4.WBC>12×109/L/<4×109/L或未成熟细胞>10%（二）炎症与凝血同属宿主反应（1）1.病原微生物入侵激活免疫相关细胞释放促炎性物质诱导TF表达接解系统激活激活补体生成激肽激活FXIIa凝血炎症炎症介质促进凝血（2）促炎物质膜磷脂转位→增强凝血血小板反应增高急性正相蛋白（Fg，PAI)增强DIC发生急性负相（TM，EPCR）减弱炎症物质/自由氧损伤内皮细胞（四）凝血促进炎症（1）丝氨酸蛋白酶（FIIa、FXa）因子Xa（FXa）白细胞与内皮细胞相互作用

蛋白酶活化受体（PAR）效应器蛋白酶受体（EPR）损伤内皮细胞促炎性介质生成粘附分子表达损伤内皮激活补体细胞C5aPAI↑TM↓单核/吞噬细胞tPA↓TF↑↓↓TNF中性粒细胞IL1↓IL6CD11/CD18↑IL8纤溶凝血内皮-粒细胞反应活性↓活性↑内皮细胞损伤毒血症/内毒素（五）抗凝蛋白的抗炎作用（1）脓毒症/毒血症时抗凝蛋白减低1.血管内凝血对抗凝蛋白的消耗2.炎症细胞释放蛋白酶和继发性纤溶抗凝蛋白的降解3.肝脏和内皮细胞损伤对抗凝蛋白的合成减少抗凝蛋白的抗炎作用（2）组织因子途径抑制物（TFPI）的抗炎作用

1.抑制TF/FVIIa复合物和FXa2.抑制蛋白活化受体（PAR）和效应器蛋白受体（EPR）3.抑制白介素-6（IL-6）表达和释放抗凝蛋白的抗炎作用（3）抗凝血酶（AT）的抗炎作用

1.灭活丝氨酸蛋白酶2.抑制蛋白活化受体（PAR）和效应器蛋白受体（EPR）3.AT与糖胺聚糖（GAG）结合刺激PGI2生成PG2抑制促炎性细胞因子表达与白细胞-内皮细胞相互作用4.抑制溶酶体蛋白酶的释放5.减轻缺血/再灌注引起组织损伤抗凝蛋白的抗炎作用（4）蛋白C系统受抑制

1.PC因消耗增加与合成障碍而减少2.促炎介质引起TM与EPCR表达减低3.C4bBP增加引起游离PS（FPS）减少

抗凝蛋白的抗炎作用（5）

1.灭活FVa和FⅧa，使丝氨酸蛋白酶生成减少，抑制蛋白酶活化受体（PAR）和效应器蛋白受体（EPR）2.结合PAI-1和凝血酶激活纤溶抑制物（TAFI）活化，促进纤溶3.APC与EPCR结合进入核内，直接抑制NF-κB依赖性基因表达4.促进抗凋亡基因（A1Bcl-2）表达，抑制凋亡基因（TRMP）表达抗凝蛋白的抗炎作用（6）蛋白C（PC）活化（APC）的抗炎作用1.PC活化过程PC/EPCR复合物FIIa/TM复合物APC/PS复合物PSC4bBP/PS复合物灭活FVa、FⅧa、PAI-1PCEPCRFIIaTM三、DIC诊断的新标准

（一）

DIC的临床分期/分类ISTH/SSC-DIC专业委员会DIC分期：代偿期、失代偿期和发展期DIC分类：非显性和显性（二）DIC的诊断标准（1）表5DIC的常见原发病脓毒症/严重感染（任何微生物）创伤/手术（多发性创伤、神经损伤、脂肪栓塞）器官毁坏（严重胰腺炎）恶性肿瘤（实体瘤、骨髓增殖/淋巴增殖、恶性疾患）产科意外（羊水栓塞、胎盘早剥、前置胎盘、宫内死胎）血管病变（Vasabach-Merrit综合征、大血管动脉瘤）严重肝衰竭（肝硬化、重症肝炎、肝移植）严重中毒或免疫反应（蛇咬伤、药物反应、输血反应、移植物排斥反应）DIC的诊断标准（2）1.显性（over）DIC的诊断标准指处于失代偿状态的DIC可控型显性DIC：指微血管体系调节功能的抑制为暂时性，当病因消除时，调节功能的抑制可以恢复非控制显性DIC：指微血管体系调节功能的抑制严重，且调节网络降解或破坏，如败血症、严重创伤、手术、恶性肿瘤等

显性DIC的诊断标准（3）表6显性DIC计分诊断方案1．

危险评估：患者有无导致显性DIC的基础疾病？有则按此表施行，无则弃去此方案2．

进行GCTs（BPC，PT，Fbg，sFM，FDPs）3．

记分BPC（×109）（>100=0,<100=1,<50=2）Fb相关产物标记物升高(sFM/FDPs）(无=0,中度增加=2，明显增加=3)PT延长（s）（<3s=0,>3s<6s=1,>6s=2）Fbg(g/L)(>1.0=0,<1.0=1)4．

总记分5．

如≥5为显性DIC，每日重复记分1次；如＜5为提示（非肯定性）为非显性DIC，每1~2d重复计分1次。日本HideoWada（2002）将此积分诊断与日本的DIC诊断标准在1284例DIC患者中进行比较两种诊断的符合率达67.4%，有2%的DIC患者用日本的诊断标准为假阴性，而ISTH积分诊断为阳性2.非显性（non-over）DIC的诊断标准指止血功能处于代偿状态的DIC表7非显性DIC计分系统的样板1．危险评价：病人有无导致DIC的基础疾病，是=2否=0口2．主要指标BPC（×109）>100<100升高稳定下降（=0）（=1）（=-1）（=0）（=1）口口+口口口口PT（s）<3s>3s缩短稳定延长（=0）（=1）（=-1）（=0）（=1）口口+口口口口sFM正常升高下降稳定升高(或FDP)（=0）（=1）（=-1）（=0）（=1）口口+口口口口3．特殊标准AT正常=-1降低=1口口口PC正常=-1降低=1口口口TAT正常=-1降低=1口口口其它4．总分口（三）器官功能障碍综合征（MODS）的诊断标准MODS是DIC的终末临床表现，DIC诊断一旦成立必需高度重视MODS的发生。临床表现为MODS的患者，必需重视是否有DIC伴随后续四、DIC治疗的新措施（一）解除/根治病因是治愈DIC的根本措施

脓毒症/严重感染产科意外创伤/手术严重肝病器官毁坏血管病变恶性肿瘤严重中毒/免疫反应（二）肝素应用原则低分子量肝素（LMWH）：用于非显性/代偿性DIC，或凝血酶尚未大量生成的DIC。标准肝素（uFH）：用于显性/失代偿性DIC，或凝血酶已大量生成的DIC。

肝素的监测

LMWH的监测：选用抗活化因子Xa试验（AFXa），预防DIC，AFXa达到0.2～0.4IU/ml治疗DIC，AFXa达到0.4～0.7IU/mluFH的监测：选用肝素浓度测定预防DIC：使其浓度达维持在0.2～0.3IU/ml治疗DIC：使其浓度达维持在0.3～0.4IU/ml（三）天然抗凝蛋白制剂的应用（1）1.抗凝蛋白制剂应用依据（1）炎症因子（TNF、ILs）↓单核细胞/内皮细胞损伤↓TF↑/PAI1↓↓促进DIC发生/发展（2）丝氨酸蛋白酶（FIIa、FXa）↓蛋白酶激活受体（PA