房颤治疗的新认识课件

心房纤颤的治疗

《心房颤动2006治疗指南II》

房颤是一种室上性心律失常，特点为心房活动不协调，继之心房功能恶化。在心电图(ECG)上，房颤表现为正常的P波被大小、形状、时限不等的快速振荡波或纤维颤动波所取代。如果房室(AV)传导正常，则伴有不规则的、频繁的快速心室反应。心室对房颤的反应性取决于房室结的电生理特性、迷走神经和交感神经的张力水平，以及药物的影响。如果出现房室传导阻滞、室性或交界性快速心律失常，则RR间期可能比较规则。持续的不规则性、宽QRS波群快速心律失常强烈提示房颤伴有附加旁路传导或束-支阻滞。频率极快(高于200次/分)的房颤提示存在附加旁路。

房颤的治疗

房颤的定义ACC/AHA

复发性房颤：出现2次或更多次发作；阵发性房颤：复发性房颤终止；持续性房颤：房颤持续存在大于7天，即使药物治疗或心律电转复能够终止发作。持续性房颤既可能是首次表现，也可能是阵发性房颤反复发作到极致的结果。持续性房颤中包括长期存在的房颤（例如，超过1年），此时如不宜采用或未采用心律转复则通常发展为慢性房颤。房颤的治疗

房颤的分类1ACC/AHA1992年FRAMINGHAM的研究资料：50－59岁人群中慢性房颤的发生率为0.5％，而80岁以上的人群中为8.8％。

1994年发表的一项调查显示：24H动态心电图发现的房颤发生率近5％。房颤患者的病死率是对照组的2倍。死亡最主要的原因是缺血性脑卒中，发生率在50－59岁年龄组是1.5%，80岁以上组为30％。孤立性房颤缺血性脑卒中的危险仅在60岁以上的患者中有所增加。房颤的治疗

房颤的流行病学资料

周自强等首次我国房颤现状进行了较大规模的流行病学研究：自然人群房颤发生率为0.77%，根据人口标准化后患病率为0.61%。在50－59岁人群中为0.5%，在80岁以上人群中上升为7.5%。瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房颤所占比例分别为12.9%，65.2%和21.9%。房颤的抗血栓治疗：2.7%的患者服用了华法林，37％服用阿司匹林。房颤的治疗

房颤的流行病学资料Nademanee，Jackman等人提示改变心脏植物神经的张力可以达到预防房颤发生的目的，在迷走神经分布区域消融可以终止和预防房颤发生。

Pappone等发现，去迷走神经治疗对左房基质改良术的结果有显著影响。接受左房基质改良术的患者，如果同时接受去迷走神经治疗，术后复发率仅为1%，否则高达15%。房颤的治疗

房颤的机制ThePVstory---RFAExtensions

房颤的诊断依赖于心电图动态心电图、及事件记录仪可用于发作不很频繁的房颤诊断，明确阵发性房颤发作特点，评价抗心律失常药物和导管消融的疗效。以及与其他发作不频繁的心律失常的鉴别。超声心动图用于了解心脏结构及功能状态。经食道超声心动图用于发现心房血栓，用于房颤复律患者，和拟行消融术的房颤患者。房颤的治疗

房颤的诊断及相关检查

房颤需要急诊处理的情况：即初发房颤和阵发性房颤的发作期、或持续性房颤的加重期。对初发房颤，根据血流动力学受影响的程度、患者症状的明显程度、是否为血栓高危患者，以及是否考虑复律而决定治疗策略。阵发性房颤发作期应结合患者既往发作情况：持续时间、发作频率、心室率及心脏本身情况考虑治疗策略。房颤的治疗

房颤的急诊处理－处理原则房颤的治疗

房颤的急诊处理－流程图

控制心室率的常用药物：倍他受体阻滞剂、钙拮抗剂、和洋地黄制剂。心力衰竭患者，选用洋地黄制剂。伴有严重慢性阻塞性肺疾病和哮喘等患者，可选用钙拮抗剂。房颤合并预激时，心室率常较快，可选用胺碘酮（有器质性心脏病、或心功能不良）、或心律平（无器质性心脏病、或无心功能不良）。如有血流动力学不稳定，及时直流电复律。房颤的治疗

房颤的急诊处理－控制心室率

常用的静脉用倍他受体阻滞剂有：美托洛尔和艾司洛尔。美托洛尔一般用量为4mg（国产制剂4mg/支）、或5mg（进口制剂为5mg/支）静脉注射，间隔5分钟后重复，总量可达12－15mg。艾司洛尔的负荷剂量为0.5mg/kg，静脉注射一分钟，继以50ug/kg/min静脉注射一分钟，如无效，可重复负荷剂量并继以100－300ug/KG/min静脉注射4－5分钟、或0.05-0.2mg/kg/min静脉滴注。由于艾司洛尔半衰期较短（9分钟），一般在10分钟左右起效，30分钟后药物作用即可消失，用于控制心室率时需要持续静脉用药，且价格昂贵，不建议作为首选。房颤的治疗

房颤的急诊处理－控制心室率

钙拮抗剂中最常用的药物有地尔硫卓和维拉帕米。地尔硫卓可以给10－20mg，缓慢静脉注射，15分钟后可以重复一次，心室率控制以5ug/kg/min、或5－15mg/h的速度维持静脉滴注。静脉用维拉帕米对心肌的负性肌力作用较强，可引起低血压，慎用于器质性心脏病及心功能不良者。首次静脉可给5－10mg缓慢静脉注射，15－30分钟后可再给予5mg静脉缓慢注射，也可以5mg/h的速度静脉滴注，每日总量不超过50－100mg。房颤的治疗

房颤的急诊处理－控制心室率

对于初发或阵发性房颤的发作期、及持续性房颤，部分患者可以尝试复律，尤其是孤立性房颤、发作时症状严重、伴有明显心力衰竭、存在抗凝禁忌及控制心室率失败的患者。血流动力学稳定的、持续时间不到48小时，且没有禁忌症者，则应积极复律；持续时间不到24小时的患者，可以先控制心室率观察一段时间，部分患者可能自动复律。持续时间超过24小时者，自行复律的可能性明显减少；持续时间超过48小时者，经食道超声排除心房血栓、或抗凝3周后复律。房颤的治疗

房颤的急诊处理－复律原则药物复律可用：心律平及胺碘酮心律平常用于没有器质性心脏病的急性房颤患者；首次给予70mg缓慢静脉注射，必要时于15－30分钟后重复一次。对于存在器质性心脏病患者首选胺碘酮，首次给予150－300mg缓慢静脉注射，然后1mg/min的速度静脉滴注，如果转为窦律或用药持续达6小时，可减慢静脉滴注速度为0.5mg/min，24小时总量1200－1800为宜。一次顿服心律平450－600mg也有较好的复律效果，可使70－80%的房颤患者在平均4小时内转为窦律。洋地黄制剂无复律作用。房颤的治疗

房颤的急诊处理－药物复律

血流动力学不稳定的急性房颤患者，如果没有禁忌症，应即刻以同步直流电复律；房颤合并预激，心室率超过200次/分时，应考虑同步直流电复律；心室率超过250次/分时，应立即同步直流电复律。对永久性房颤或电复律未成功者，应立即控制心室率。房颤的治疗

房颤的急诊处理－电复律原则

心室率控制的目标是减少和/或消除症状、预防心动过速心肌病。控制的目标是：静息心室率60-80次/分，而运动时90-115次/分。

24H动态心电图是评价心室率控制情况的有效方法，也可采用运动试验来评价运动耐量。房颤的治疗

房颤的心室率控制－控制标准房颤的治疗

房颤的治疗－房室结阻断联合起搏器治疗

就维持窦律而言，其优点是①解除症状；②提高生活质量；③减少中风的危险；④减轻或消除心房结构重构和电重构。缺点是①可选择的药物有限；②AAD副作用大；③维持窦性心律的比例较低，总体效果不佳，房颤的治疗

房颤的节律与室率控制控制心室率的优点是①仅采用控制心室率一项治疗措施，就能显著减轻症状，在部分患者可消除症状；②与心律转复相比，控制心室率较易达到；③很少或不会引起致室性心律失常作用。其缺点是①仍有心室率不规则，在不少患者因此仍有症状；②快速心室率被控制（减慢）后，血流动力学状态虽会得到改善，但不规则心室率与规则（窦性）心室率相比，后者的血流动力学状态肯定更好些；③少数患者为维持适当心室率所需用的药物，可能引起很慢的心室率，而需永久性起搏器植入；④房颤持续存在，有脑卒中高危的患者仍需华法林抗凝治疗。房颤的治疗

房颤的节律与室率控制

随着AFFIRM、RACE、STAF、PIAF等研究结果相继发布，这个争论已经告一段落。这些临床研究比较了两种治疗策略的优劣，结果发现，控制节律的策略并不优于控制心室率。当然，这并不是要否定节律控制策略，因为研究同时揭示：维持窦律的优势之所以丧失，是由于目前AAD的副作用大，足以抵消维持窦律带来的益处。房颤的治疗

房颤的节律与室率控制房颤是中风的独立危险因素，房颤患者中风的危险是窦性心律者的5-6倍。当中风患者合并房颤时，其病死率、病残率以及住院天数等也显著高于窦性心律者。房颤中风危险与年龄及伴随疾病有关，年龄小于65岁且无危险因素的患者中风的年发生率小于1%。既往有中风、TIA、栓塞史的患者年发生率可高达12%以上。在有血栓栓塞危险因素的房颤患者中，应用华法令治疗是目前唯一可明确改善预后的药物治疗手段。房颤的治疗

房颤的抗血栓治疗－栓塞风险评估

中风的独立危险因素有：既往有缺血性中风史或TIA、年龄大于65岁、高血压病、心肌梗死史、糖尿病、心力衰竭等。冠状动脉和周围动脉疾病，以及经食道超声心电图显示的主动脉多发性斑块，也系危险因素。心脏超声发现心腔有血栓或有自发性回声现象。房颤的治疗

房颤的抗血栓治疗－血栓栓塞危险因素

高危：既往有缺血性中风、TIA、体循环血栓栓塞史；年龄大于75岁且伴有高血压、糖尿病、或血管病变；临床有心瓣膜病变、心力衰竭或左室功能受损的证据。中危：年龄65-75岁，不伴有危险因素；年龄小于65岁伴有糖尿病、高血压或血管病变低危：年龄小于65岁，不伴有中危或高危因素。房颤的治疗

房颤的抗血栓治疗－危险分层

华法令的始用剂量为2.5-3.0mg/d，2-4天起效，5-7天达治疗高峰。故应隔天监测INR，直到连续2次达目标范围，然后每周2次。如果INR低于1.5，则需增加剂量；高于3.0，则减少剂量，每次增减在0.625mg/d以内。药代动力学受多种食物、药物、酒精等影响，房颤的治疗

房颤的抗血栓治疗－抗凝的监测及随访①持续性或永久性房颤患者,若心律转复失败或不宜进行,尤其有血栓栓塞高危因素存在,应该进行抗凝治疗。②阵发性房颤患者，有血栓栓塞促发因素存在，或有心房扩大等器质性心脏疾患，应当进行抗凝治疗。③华法林可以显著降低缺血性脑卒中的发生率,是首选药物，但须注意出血性事件增高的危险。④建议中国房颤患者华法林抗凝治疗的目标INR在1.8~2.5。应当对每例患者评估风险/效益比例,对有脑梗死高危的患者,诸如有风湿性瓣膜病或人工瓣膜,可能需要较高的抗凝治疗强度（INR2.5~3.5）。⑤阿司匹林抗凝效果与剂量明显相关,325mg/d有预防血栓栓塞事件的作用，但仍较华发林的效果差。因此,推荐阿司匹林作为房颤患者抗凝的药物,可用于①对华法林有禁忌证;或②脑卒中的危险性低的房颤患者,例如小于65岁又无器质性心脏病证据的房颤患者。房颤的治疗

房颤的抗血栓治疗－适应征

射频消融术受治的例数近年迅速增加，据最近公布的一项回顾性研究，国外100家开展导管消融治疗房颤的电生理中心，1995年仅完成18例，2002年则完成了5050例。国内有着类似的情况，据中华医学会起搏与电生理分会的注册资料，国内29家主要的电生理中心，1998年仅完成11例，2005年则完成了1427例。房颤的治疗

房颤射频消融－现状与展望当前射频消融治疗房颤主要有几大类术式。即：节段性肺静脉电隔离术（mapping-guidedsegmentalpulmonaryveinisolation）环肺静脉口消融（Circumferentialradiofrequencyablationofpulmonaryveinostia）碎裂电位消融自主神经消融以上的不同组合房颤的治疗

房颤射频消融－现状与展望

节段性肺静脉电隔离术（Segmentalostialablationofthepulmonaryveins）。其前身是肺静脉内点消融、环形消融。其目的是消融肺静脉与心房之间的电连接存在突破点（Breakthrough），形成肺静脉与心房之间的完全电隔离。消融终点是肺静脉电位(pulmonaryveinpotential,PVP)完全消失，处于电静止状态；或者肺静脉内虽有电活动，但其节律和频率与心房的电活动无关。房颤的治疗

房颤射频消融－节段性肺静脉电隔离术

房颤的治疗

房颤射频消融－节段性肺静脉电隔离术

现有的临床资料显示，该术式对阵发性房颤的效果较好，单次消融的成功率在50〜70%之间，对复发患者行2〜3次消融后根治率为70〜80%。该术式存在的问题是：①由于肺静脉在解剖上存在很大变异，要保证消融导管始终位于肺静脉开口处有一定难度；②形成连续、透壁的损伤仍有难度；③术后复发率较高，大于20%。房颤的治疗

房颤射频