感染心内膜炎课件

内科学内科学（第7版）主编王庸晋宋国华第三篇呼吸系统疾病第七章感染性心内膜炎

（Infectiveendocarditis）

王庸晋长治医学院附属和平医院内容提要概述病因和病理临床表现实验室检查并发症诊断和鉴别诊断治疗概述感染性心内膜炎（infectiveendocarditis，IE）：是心脏内膜表面微生物感染，伴赘生物形成的一种感染性疾病。瓣膜为最常受累部位，赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞感染性心内膜炎根据病程可分为急性和亚急性根据获得途径，可分为卫生保健相关性、社区获得性和静脉毒品滥用性根据瓣膜材质又可分为自体瓣膜心内膜炎和人工瓣膜心内膜炎分类感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌主要发生于有器质性心脏病患者病程数周至数月中毒症状轻，感染迁移灶少见特征病因链球菌和葡萄球菌是目前最主要的病原菌急性患者主要由金黄色葡萄球菌引起，少数病原体可能是肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感杆菌亚急性患者病原体最常见的是草绿色链球菌，其次为D族链球菌（牛链球菌和肠球菌）、表皮葡萄球菌。真菌、立克次体和衣原体为自体瓣膜心内膜炎少见的病原体病理免疫复合物血液湍流瓣膜关闭不全损伤内皮细胞无菌性血栓性赘生物感染性赘生物及一系列并发症赘生物形成的始动环节临床表现动脉栓塞栓塞可发生在机体的任何部位脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢有右侧心内膜炎时，肺循环栓塞常见临床表现周围体征

瘀点：多见于锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜指和趾甲下线状出血Roth斑：眼底可见中心发白的棉絮状出血区，即Roth斑Osler结节：分布于指或趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节Janeway损害：位于手掌或足底，直径1～4mm，无痛性小红斑或出血性斑点状改变Roth斑Janeway损害临床表现实验室检查免疫学检查

25%的患者有高丙种球蛋白血症80%的患者出现循环中免疫复合物病程6周以上的亚急性患者中50％类风湿因子试验阳性血清补体降低见于弥漫性肾小球肾炎上述异常在感染治愈后消失实验室检查血培养：诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法急性患者应在入院后3小时内，每隔1小时1次共取3个血标本后开始治疗对于未经治疗的亚急性患者，应在第一日间隔1小时采血1次，共3次。如次日未见细菌生长，重复采血3次后，开始抗生素治疗

实验室检查血培养：诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法已用过抗生素者，停药2～7天后采血。培养阳性者，应做药敏试验以指导治疗。对于多次血培养阴性，且长期使用广谱抗生素者，应高度警惕真菌感染实验室检查心电图

偶可见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞后者提示主动脉瓣环或室间隔脓肿X线检查肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽

心脏：心力衰竭、心肌脓肿、急性心肌梗死、化脓性心包炎、心肌炎细菌性动脉瘤迁移性脓肿：多见于急性者，而亚急性者少见，多发生于肝、脾、骨髓和神经系统神经系统：脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、脑出血、中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎肾脏：肾动脉栓塞和肾梗死、免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，肾脓肿不多见并发症并发症细菌性动脉瘤约占3％～5％，多见于亚急性者。受累动脉依次为近端主动脉（包括主动脉窦）、脑、内脏和四肢，一般见于病程晚期。多无症状，为可扪及的搏动性肿块主要标准两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎多次血培养持续阳性，即间隔12小时以上的两次阳性或所有4次或4次以上的大多数阳性Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度＞1:800心内膜受累的证据（符合以下至少一项标准）①超声心动图异常（发现赘生物、心脏脓肿或人工瓣膜裂开）；②有新的瓣膜反流诊断次要标准易感性基础心脏病或静脉滥用药物史发热，体温≥3℃血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点、Janeway损害免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性血培养阳性，但不符合主要诊断标准，包括1次阳性或2次阳性但病原菌不同超声心动发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准诊断手术抗风湿治疗预防风湿活动复发预防感染性心内膜炎治疗治疗抗生素治疗外科治疗抗微生物药物治疗：早期应用、充分用药、静脉用药；不明病原时，急性应用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰氏阴性杆菌有效的广谱抗生素，亚急性应用针对大多数链球菌的抗生素；根据药敏选择抗微生物药物经验用药：急性者用萘夫西林、氨苄西林或庆大霉素；亚急性者选用青霉素、庆大霉素根据不同的病原菌选用合适的抗生素治疗——抗生素治疗治疗——抗生素治疗治疗——外科治疗主要指征因瓣膜功能不全致心力衰竭尽管积极抗生素治疗情况下仍有持续败血症反复发生动脉栓塞治疗——外科治疗次要指征脓肿、假性动脉瘤及1个或多个瓣叶破裂或瘘引起异常交通的征象表明局部感染扩散时对心脏结构破坏力大的不容易治愈的病原体感染，如真菌、布鲁菌和Q热病原体抗生素治疗后仍病因不明伴有心衰的急性左侧金黄色葡萄球菌性IE血培养阴性，足够抗生素治疗，持续发热10天以上的再发治疗——外科治疗如果二尖瓣赘生物＞10mm、位置位于二尖瓣闭合的边缘或抗生素治疗下赘生物体积增大时应尽早手术治疗。右心系统IE预后较好。复发的肺动脉栓塞后三尖瓣赘生物＞20mm时，必须手术治疗发生于人工瓣膜置换术后60天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎，60天以后为晚期早期约1/2为葡萄球菌，其次为革兰氏阴性杆菌和真菌。其中，表皮葡萄球菌明显多于金黄色葡萄球菌晚期以草绿色链球菌最常见；其次表皮葡萄球菌多见，其他有革兰阴性杆菌和真菌常累及主动脉瓣早期者常为急性暴发性起病，晚期以亚急性常见人工瓣膜心内膜炎本病预后不佳，难以治愈。应在自体瓣膜心内膜炎用药基础上，将疗程延长为6～8周任一用药方案均应加庆大霉素对耐甲氧西林的表皮葡萄球菌致病者，应用万古霉素加利福平，开始的2周加庆大霉素人工瓣膜心内膜炎有瓣膜再置换适应证者，应早期手术。主要适应证为：①因瓣膜关闭不全致中至重度心力衰竭；②真菌感染；③充分抗生素治疗后仍有持续菌血症；④急性瓣膜阻塞；⑤X线透视发现人工瓣膜不稳定；⑥新发生的心脏传导阻滞人工瓣膜心内膜炎多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤主要致病菌为金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、革兰阴性杆菌和真菌大多累及正常心瓣膜，其中三尖瓣受累占50％以上急性发病者多见，常伴有迁移性感染灶。X线可见肺部多处小片状浸润阴影为三尖瓣或肺动脉瓣赘生物所致的脓毒性肺栓塞亚急性表现多见于有