发热胸痛咳嗽咳痰课件

绪论什么是诊断学？为什么要学习诊断学？第一篇常见症状第一节发热★一、概念

各种原因使机体产热和散热失衡，体温升高超过正常范围，称为发热。正常体温与生理变异正常体温36～37℃生理变异24小时波动<1℃下午高于早晨剧烈运动、劳动、进餐后月经前及妊娠期青壮年高于老年人高温环境临床实际：

36～37.4℃★

二、病因(一)感染性发热

为最主要因素。各种病原体包括细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、螺旋体、寄生虫等。(二)非感染性发热非病原体物质引起的发热。1.无菌坏死物质吸收

括机械性、化学性因素所致组织损伤，如大面积烧伤、创伤或手术；血管栓塞或血栓形成所致心、脑等器官梗死或肢体坏死；恶性肿瘤、急性溶血等。二、病因

(二)非感染性发热

4.皮肤散热障碍

如广泛性皮炎、鱼鳞病及慢性心功能不全等。5.体温调节中枢功能障碍

如中署、安眠药中毒、脑出血、颅内肿瘤或颅脑外伤等，其特点是高热无汗6.自主神经功能紊乱

多为低热，常伴自主神经功能紊乱的其他表现。包括：感染后低热、夏季低热、生理性低热。三、发生机制在正常情况下，人体的产热和散热保持动态平衡。由于各种原因导致产热增加或散热减少，则出现发热

---致热源性发热外源性致热源所致发热内源性致热源所致发热---非致热源性发热（一）致热源性发热

1、外源性致热源（exogenouspyrogen)外源性致热源：微生物病原体及其产物、炎性渗出物及无菌性坏死组织、抗原抗体复合物、某些类固醇物质、多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等发热机制：外源性致热源多为大分子物质，不能通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核-吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热源

三、发生机制

（二）非致热源性发热体温调节中枢直接受损如外伤、出血、炎症引起产热过多的疾病如甲亢、癫痫引起散热减少的疾病如心衰、皮肤病四、临床表现★

（一）

临床分度以口温为例低热中等度热高热超高热37.3~38°C38.1~39°C39.1~41°C41°C以上临床实际：腋温37.5～38℃四、临床表现（二）发热的临床经过与特点1.体温上升期临床表现为皮肤苍白、无汗，畏寒或寒战，伴全身疲乏不适、肌肉酸痛。

骤升型：寒战、惊厥，如疟疾、败血症、肺炎、流感、急性肾盂肾炎、输液或药物反应等；

缓升型：如伤寒、结核病等。四、临床表现（二）发热的临床经过与特点3.体温下降期临床表现为皮肤潮湿多汗。

骤降型：如疟疾、急性肾盂肾炎、肺炎及输液反应等；缓降型：如伤寒、风湿热等。四、临床表现★（三）热型

即不同形态的体温曲线。1.稽留热体温在39-400C以上水平持续数日或数周，24h波动范围不超过10C。见于伤寒、大叶性肺炎。★（三）热型

2.弛张热体温在390C以上，24h体温差可达20C以上，但都高于正常水平。见于败血症、严重化脓性感染、风湿热、重症肺结核。四、临床表现（三）热型

4.回归热体温急骤上升达390C以上，持续数日后又骤降至正常水平，数日后又出现高热，如此现律地交替出现。见于回归热、霍奇金病等。四、临床表现（三）热型

5.波状热体温逐渐升高达390C以上，持续数日后又逐渐降至正常水平，数日后又逐渐上升，如此反复多次。见于布氏杆菌病。四、临床表现（三）热型

6.不规则热发热无一定规律。见于结核病、风湿热等。四、临床表现

第一篇常见症状第二节疼痛

学习情境2男性，23岁，淋雨后寒战，高热，伴咳嗽、胸痛，咳铁锈色痰。任务：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，应如何询问该患者现病史及相关的内容发生机制1.皮肤痛：疼痛来自体表，多因皮肤粘膜受损而引起。定位明确，双重痛感，先刺痛，后烧灼痛。2.躯体痛（深部痛）：是指肌肉、肌腱、筋膜和关节等深部组织引起的疼痛。疼痛发生机制3.内脏痛：主要因内脏器官受到机械性牵拉、扩张或痉挛、炎症、化学性刺激等引起。位于深部，呈钝痛、酸痛、烧灼痛或绞痛，发生较慢而持续，无”双重痛感”定位不较准确疼痛发生机制4.牵涉痛：定义：内脏器官疾病引起疼痛的同时在体表某部位亦发生痛感或痛觉过敏。临床意义：有助于判断内脏病变部位。如：胆襄疾病:右肩痛心绞痛:左上肢内侧痛。疼痛Why?二、头痛头痛：是指额、顶、颞及枕部的疼痛。疼痛二、头痛★（一）原因：1.由于颅内外血管扩张或受到牵拉等机械刺激引起，如脑炎、高血压、肺炎等发热性疾病等。2.脑膜受刺激，如脑膜炎等。3.第V、IX、X对脑神经或颈神经受到刺激。4.头、颈部肌肉收缩引起局部缺血而致头痛，如头颈部外伤等。5.其他，如眼、耳、鼻、牙等部位病变引起的头痛。二、头痛★（二）临床表现及意义全身性或颅内感染性疾病的头痛多为整个头部胀痛。1.高血压所致的头痛常集中于额部或整个头部。高血压或发热性疾病所致的头痛多呈搏动性痛。2.眼源性、鼻源性或牙源性头痛多浅在而局限。3.肌肉收缩性头痛为重压感、紧缩感或钳夹样痛。4.三叉神经痛常为面部阵发性电击样剧痛。5.颅高压性头痛剧烈且伴有喷射样呕吐、意识障碍及视乳头水肿等。6.颅内肿瘤所致头痛多呈慢性进行性加重，多在清晨加剧。二、头痛（三）伴随症状1.同时伴剧烈呕吐:颅内压增高

2.伴眩晕:小脑肿瘤、椎--基底A供血不足

3.伴发热:全身感染性疾病或颅内感染

4.慢性进行性头痛伴精神症状:颅内肿瘤

5.慢性头痛突然加剧伴意识障碍:脑疝

6.伴视力障碍:青光眼或脑瘤

7.伴脑膜刺激症:脑膜炎

8.伴癫痫发作:脑血管畸形、脑内寄生虫病或肿瘤

9.伴神经功能紊乱:神经功能性头痛三、胸痛胸痛：主要由胸部病变所致。疼痛三、胸痛★（一）原因1.循环系统疾病，如心绞痛等。2.呼吸系统疾病的病变波及壁层胸膜，如胸膜炎等。3.胸壁疾病，如带状疱疹等。4.食管疾病，如食管炎等。5.纵隔疾病，如纵隔炎等。疼痛三、胸痛（二）临床表现胸壁炎症性病变所致疼痛可伴有局部红、肿、热等表现，于呼吸、咳嗽或运动时加重。自发性气胸常于剧烈咳嗽用力过度时发生一侧胸部尖锐刺痛，并向同侧肩部放射。肺梗死表现为突发性胸痛、呼吸因难和发绀，疼痛多位于胸骨后，向颈、肩部放射，呈剌痛、绞痛，随呼吸运动加剧。急性胸膜炎多为单侧胸痛，呼吸或咳嗽时加重。三、胸痛★（二）临床表现心绞痛:多位于心前区、胸骨后或剑突下，呈压榨性并有窒息感，持续时间较短，并可向左肩及左臂内侧放射，可因劳累、情绪紧张等诱发，休息后或含服硝酸甘油可缓解。心肌梗死:类似于心绞痛，比心绞痛更为剧烈持久，休息后或含服硝酸甘油不缓解。食管及纵隔病变：位于胸骨后，食管炎多为烧灼痛；纵隔肿瘤、食管癌则呈进行性，吞咽时加重，甚至吞咽困难。掌握几个特点三、胸痛★（三）伴随症状1.胸痛伴吞咽困难——食道疾病2.伴有咳嗽或咯血——肺炎、肺结核或肺癌3.伴呼吸困难——肺部大面积病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、胸腔积液过度换气综合症四、腹痛腹痛多由腹部病变所引起，亦可由胸部病变或全身性疾病引起。疼痛四、腹痛★（一）原因1.急性腹痛的原因：

(1)胃肠道穿孔(2)腹腔脏器的急性炎症，如急性胃肠炎等(3)腹内空腔脏器梗阻或扩张，如肠梗阻等(4)腹内脏器扭转或破裂，如肠扭转等(5)腹内血管阻塞，如肠系膜动脉血栓形成(6)腹壁疾病，如腹壁挫伤等(7)胸部疾病引起的牵涉痛，心肌梗死等(8)全身性疾病，如过敏性紫癜等四、腹痛★（一）原因2.慢性腹痛的原因：

(1)腹腔脏器的慢性炎症，如慢性胃炎等(2)消化性溃疡(3)腹内脏器包膜张力增加，如肝炎等(4)腹内肿瘤压迫或浸润(5)胃肠神经功能紊乱，如胃神经官能症等(6)中毒与代谢障碍，如尿毒症等四、腹痛★（二）临床表现胃、十二指肠病变：位于上腹部，胃、十二指肠溃疡多表现为慢性、周期性、节律性上腹隐痛。胆囊炎、胆石症：位于右上腹部，常因进食油腻食物而诱发或加重。小肠病变：位于脐周，多为间歇性、痉挛性绞痛。结肠病变：位于下腹部，多为间歇性、痉挛性绞痛。可在排便后减轻。直肠病变常伴有里急后重感。掌握特点四、腹痛★（三）伴随症状(1)急性腹痛伴发热：急性胆道感染等(2)腹痛伴黄疸：胆道疾病等(3)腹痛伴休克：腹腔脏器破裂、急性出血坏死型胰腺炎等(4)腹痛伴呕吐：上消化道疾病等(5)腹痛伴腹泻：肠道疾病等(6)腹痛伴呕血或柏油样便：消化道溃疡等(7)腹痛伴便血：溃疡性结肠炎等(8)腹痛伴里急后重：直肠疾病等(9)腹痛伴血尿：泌尿系结石等

第一篇常见症状第六节咳嗽与咳痰一、概念咳嗽：是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义。咳痰：是呼吸道内的病理性分泌物，借助咳嗽排去体外、临床上借助痰液的检查作出病理学诊断。咳嗽与咳痰发生机制

呼吸道内分泌物或异物等→刺激呼吸道粘膜→通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维→延髓咳嗽中枢→喉下神经、膈神经、脊神经→咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩→咳嗽将呼吸道内分泌物排出。二、病因1.呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出血等→刺激咽喉或支气管粘膜→咳嗽反射。2.胸膜疾病：胸膜病变（炎症刺激）→咳嗽3.心脏疾病：心功能不全→肺淤血、肺水肿→肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出物刺激→咳嗽4.中枢性因素：冲动从大脑皮层发出→刺激延髓咳嗽中枢→咳嗽咳嗽与咳痰★三、临床表现及意义1.咳嗽的性质：

（1）干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核等（2）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管炎、肺结核等咳嗽与咳痰★三、临床表现及意义2.咳嗽的时间与节律：

（1）骤起咳嗽：刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症等（2）慢性咳嗽：慢支炎、支扩等

（3）发作性咳嗽：百日咳、肿瘤等（4）夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等

（5）清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿等咳嗽与咳痰★三、临床表现及意义3.咳嗽的音色：指咳嗽时声音的色彩和特性（1）咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等（2）犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压等（3）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等（4）咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等咳嗽与咳痰★三、临床表现及意义4.痰液的性质和痰量：

粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性浆液血性、血性铁锈色痰（肺炎球菌）、粉红色泡沫痰（肺水肿）灰绿色/红砖色痰（克雷伯杆菌）、脓痰（支扩、肺脓肿）、绿色痰（铜绿假单胞）三、临床表现及意义5.伴随症状或体征

（1）咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等）（2）咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等）（3）咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤等）（4）咳嗽伴咯血（结核、肿瘤、炎症等）（5）咳嗽伴呼吸困难（心肺疾患、气胸、胸腔积液等）（6）咳嗽伴哮鸣音（支哮、气道异物、心性哮喘等）（7）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肿瘤等

谢谢！正常人一天中体温最高是A凌晨2-6点B下午1-6点C中午12点D晚6-9点E上午10-12点下列关于体温变化的叙述不正确的是A妇女月经期体温较高B青壮年体温较老年人高C剧烈运动体温可以升高D进餐后体温升高E孕妇体温较高下列不属于感染性发热的是A大叶性肺炎B肺脓肿C中暑D伤寒E流行性脑脊髄膜炎非感染性发热不包括下列哪项A心肌梗死后低热B白血病C甲状腺功能亢进D流行性出血热E感染后低热下列关于弛张热的叙述正确的是A体温升至39-40℃,持续数天,降至正常B体温升至39℃以上,持续数小时,降至正常,后又升至39℃以上C体温常至39℃以上,24小时波动范围范围大于2℃,但都在正常以上D体温常至39℃以上,24小时波动范围范围小于2℃,均在正常以上E体温常至39℃以上,24小时波动范围范围小于1℃下列发热性疾病中,不伴有单纯疱疹的是A大叶性肺炎B急性肾盂肾炎C间日疟D流行性感冒E流行性脑脊髄膜炎下列发热性疾病中,不伴有肝脾肿大的是A急性ITPB传染性单核细胞增多症C病毒性肝炎D淋巴瘤E白血病共用题干:A抗原抗体复合物

B中性粒细胞

C单核吞噬细胞

D白介素IL-2E5羟色胺内源性致热源外源性致热源DA共用题干:A稽留热

B弛张热

C间歇热

D波状热

E不规则热大叶性肺炎支气管肺炎布鲁菌病败血症AEDB共用题干:A肝性脑病B流行性乙型脑炎

C脑出血

D癫痫

E淋巴瘤先昏迷后发热先发热后昏迷CB发热的分度有哪几种？①低热37.3—38℃②中等度热38.1—39℃③高热39.1—41℃④超高热41℃以上临床上感染性发热的病原体常有那些？病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等头痛:头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛。临床上非感染性发热主要有哪几类原因？①无菌性坏死物质的吸收②抗原—抗体反应③内分泌代谢障碍④皮肤散热减少⑤体温调节中枢功能失常

⑥自主神经功能紊乱。对发热为主诉的患者问诊要点包括哪些？①起病时间、季节、起病缓急、病程、热度高低、频度、诱因；②有无畏寒、寒战、大汗或盗汗③多系统症状询问④患病以来一般情况⑤诊治经过

⑥传染病接触史、疫水接触史、手术史、治疗或分娩史、服药史、职业特点等。咳嗽与咳痰的病因分类是怎样的？1.呼吸道疾病2.胸膜疾病3.心血管疾病4.中枢神经因素以咳嗽与咳痰为主诉的患者，您在病史询问时应包括哪内容（要点）？1.发病年龄、咳嗽病程、起病方式、与昼夜或季节气候关系2.咳嗽程度、音色、连续性、发作性、单声咳嗽3.是否伴有发热、胸痛、气喘4.痰的性状、量、有何特殊气味，是否伴有血痰或咯血。5.体位对咳痰有何影响等。试述发热的病因：根据致热源的性质与来源，常分为感染性发热和非感染性发热两类：（1）感染性发热：各种病原体侵入人体后，病原体及其代谢产物或炎性渗出物等外原性致热源再作用于体内中性粒细胞、单核细胞及巨噬细胞等，使其产生并释放内原性致热源引起发热。（2）非感染性发热：a.无菌性坏死物质吸收所致的无菌性炎症；b.变态反应；c.抗原抗体复合物激活体内白细胞，产生并释放内原性致热源；d.内分泌及代谢紊乱性疾病；e.心力衰竭及某些皮肤病等；f.体温调节中枢功能失常；g.自主神经功能紊乱内生性致热源不包括A炎性渗出物BIL-1CTNFDIL-6E干扰素发热伴出血疹可见于以下疾病，除了A伤寒B斑疹伤寒C流行性脑脊髓膜炎D麻疹E败血症能直接作用于体温调节中枢的物质是A白细胞致热源B细菌毒素C抗原抗体复合物D坏死物质E病毒一位发热患者，体温在39℃以上，未用任何退热降温措施，24小时内体温波动达2℃以上，最低时体温仍高于正常。这种热型是

A稽留热

B波浪热

C间歇热

D回归热

E弛张热哪种物质直接作用于体温调节中枢引起发热

A病原体产生的外源性致热原

B病原体产生的内源性致热原

C血液中白细胞产生的外源性致热原

D血液中白细胞产生的内源性致热原

E血液中白细胞及病原体的代谢产物中度发热的口腔温度是

A37-37.2℃B37.3-37.9℃C38-38.9℃D39-40.9℃E41℃以上波状热:指体温在数小时内逐渐上升至39℃或以上，经数天降至正常，持续数天后又开始发热，如此反复多次。咳嗽：是一种保护性反射动作。回归热:指体温急骤上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常，高热期与无热期各持续若干天后规律性交替出现。头痛的主要原因

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、。发热的病因可