冠脉造影课件

冠状动脉造影冠状动脉的放射影像学冠状动脉造影结果判定左心室造影冠状动脉的放射影像学心脏在胸腔中的位置造影时的视角体位与心脏的相对关系正常冠状动脉的大体解剖走行与变异左冠状动脉主要血管不同体位下走行示意图右前斜位逐渐加大左主干明显缩短前降支与回旋支逐渐分开，右前斜位60-75度时，前降支显影最长，间隔支完全分开右前斜位60-90度时，回旋支和钝缘支显影最佳头颅位逐渐加大左主干，前降支近段和回旋支近段逐渐伸长前降支和左回旋支逐渐分开左回旋支向视野上方移动，造成与其他血管的重叠尾倾逐渐加大左主干长度渐加大前降支近端移向影像的顶端，在左前斜30度至右前斜30度时与回旋支近端分开，右前斜尾倾时对角支显影清楚右前斜时左回旋支与钝缘支及对角支重叠，左前斜角度较大时可显现，加大左或右前斜时前三叉可显现2右冠状动脉及其分支(左、头、右)右冠主干走行于右房室沟内，在心后十字之前分枝为后降支动脉和右房室动脉1、右圆锥动脉：为RCA的第一分支2、右房动脉：分前中后三只，前支又称窦房结支3、锐缘支4、后降支5、左室后支：判断优势型主要依据6、右室前支：RCA主干呈直角发出3左冠状动脉及其分支

3.1左主干发自左冠状窦，横行向左走行绕过肺动脉后，走行于左心耳下到达前室间沟LM前方是肺动脉主干，后方是左心房的前壁，左上方是左心耳，下方是左纤维三角和二尖瓣环的前内侧部分。充分暴露左主干的最佳体位是前后位或浅右前斜位或浅左前斜位，一般角度不超过15度3.2左前降支及分支LAD为左主干的延伸近段在右前斜位15-30度暴露最清楚左前斜位时，近段缩短，而中远段暴露较好1、间隔支动脉（S1为化学消融目标动脉）2、对角支动脉3、右室前支（第一支又称左圆锥支）4、左圆锥支4冠状动脉分段右冠状动脉近段开口到第一个较大的右室支动脉发出处或右冠第一个弯曲部中段第一个较大的右室支动脉发出处到锐角缘支动脉发出处远段锐角缘支动脉到后室间沟止左前降支动脉分段

近段左主干末端到第一间隔支或第一对角支发出处中段第一间隔支到左前降支转角处远段左前降支转角处以下部分回旋支动脉分段

近段开口部到第一钝缘支发出处远段第一钝缘支发出处到回旋支动脉终末冠状动脉造影结果判定

1.1冠脉造影正常的概念冠脉造影正常指在多个必要的或常用的投照角度上清楚地暴露了全部冠状动脉主干，主要分支和分叉部位，显示左右冠状动脉及其分支没有缺如，管径从其开口至其末端逐渐变细，管壁光滑柔软，无狭窄等，血流TIMIIII级1.2正常的影像差异左主干长短不一，1-3厘米，个别无左主干相同名称的冠状动脉其管径相差很大主要分支血管如对角支、钝缘支和锐缘支的长短及管径也有很大差异上述的主要分支血管数目也不相同胖瘦会影响心脏的位置，相同投照角度下血管走行会有一定差异2冠状动脉狭窄的判断方法目测直径法通常使用，有经验的术者准确性很高计算机密度测定法相对耗时，治疗前为获得准确的病变情况方使用冠状动脉内超声面积测定法是判断冠状动脉狭窄程度最准确的方法，但技术条件要求高，耗费资金大而不作常规3冠状动脉狭窄的形态特征向心性狭窄偏心性狭窄局限性狭窄狭窄长度小于10毫米管状狭窄狭窄长度介于10~20毫米间弥漫性狭窄狭窄长度大于20毫米管腔不规则狭窄程度小于25%的弥漫性病变管腔闭塞4冠状动脉狭窄的划分按形态特征分如向心性狭窄、偏心性狭窄、局限性狭窄按狭窄程度分如轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄按狭窄所在的部位分如近段狭窄、中段狭窄、远段狭窄按狭窄所在的血管名称分如左主干狭窄、前降支狭窄、回旋支狭窄、右冠状动脉狭窄、分支血管狭窄按狭窄所累及的血管支数分如单支血管狭窄、双支血管狭窄、三支血管狭窄6冠状动脉血流当冠状动脉内径狭窄大于或等于40%~50%时，冠状动脉对血管扩张剂的反应下降，即冠状动脉血流储备能力降低当储备能力由正常时的4~5倍下降至2~2.5倍时，便会出现临床心绞痛症状测定冠脉血流速度方法：电磁血流计法、冠脉内多普勒导管法，常用冠状动脉造影法根据TIMI建议，将冠脉血流速度分为四级TIMI0级：无再灌注或闭塞远端无血流TIMIⅠ级：造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供血冠状动脉充盈不完全TIMIⅡ级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂进入和清除的速度都较正常的冠状动脉慢TIMIIII级：完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和清除左心室造影左心室造影可在冠脉造影前和冠脉造影后进行，多数情况下是在冠脉造影后行左心室造影导管操作经股动脉插入的猪尾导管经桡动脉或肱动脉插入的Sones导管造影剂剂量通常为40ml，左心室显著扩大或二闭时45~50ml，左心室较小时30~35ml，高压注射器每秒注入10~15ml注入压力过高，可诱发室早，并增加壁内注射的危险快速大剂量注入造影剂，对血流动力学的影响造影剂的选择

1高渗性离子型造影剂有心肌负性肌力作用扩血管作用持续时间短（60s）增加左心室舒张末期容积和压力可引起电生理紊乱抑制肾功能过敏反应发生率1/1000

2低渗性非离子型造影剂无明显心肌负性肌力作用扩血管作用好对左室舒张末期容积和压力无明显影响对肾功能无明显影响很少引起窦性抑制和房室传导阻滞很少引起过敏反应价格昂贵压力测定及压力曲线左心室造影前后需测定左心室压力及压力曲线正常的左心室压力曲线呈高原型曲线正常左心室收缩压为90~140（平均130）mmHg，左心室舒张末压造影前小于12mmHg，造影后小于15mmHg。正常主动脉与左心室的压力阶差小于20mmHg左心室收缩压增高常见于高血压肥厚梗阻性心肌病主动脉狭窄左心室收缩压下降常见于休克血容量不足心力衰竭左心室舒张压增高常见于左心室衰竭大量心包积液慢性缩窄性心包炎心内膜弹性纤维组织增生症心内膜下心肌纤维化中度以上主动脉瓣和二尖瓣返流异常左心室造影征象节段性运动障碍室壁运动减弱、运动消失、矛盾运动、不同步运动左心室充盈缺损（左心室附壁血栓）二尖瓣返流（二闭或二尖瓣脱垂）