原发性胆汁性肝硬化课件

原发性胆汁性肝硬化Primarybiliarycirrhosis,PBC概述是一种成年人慢性进行性胆汁淤积性肝疾病，1857年首次由Addsion和Gull描述。以肝内进行性非化脓性小胆管破坏伴门静脉炎症和肝纤维化为特点，绝大多数PBC患者抗线粒体抗体(AMA)为阳性。最终可发展为肝硬化和肝衰竭。主要发生在40-60岁的中年女性，女性与男性之比约为9：1。不受地区和人种的限制。有家族因素，在患者的一级亲属中患病率远高于普通人群。病理改变典型病理表现为非化脓性胆管炎或肉芽肿性胆管炎，以小胆管破坏为主。肉眼：肝脏肿大，呈墨绿色，表面平滑或呈细颗粒状，随病情进展表现呈结节状。病理改变镜下可分为四期：I期(胆小管炎期)：主要表现为小叶间胆管或中隔胆管的慢性非化脓性炎症，受损胆管上皮细胞皱缩出现空泡样变，其周围有淋巴细胞、浆细胞、组织细胞和少量嗜酸粒细胞浸润，而使汇管区扩大，在汇管区内可有淋巴滤泡形成。肝实质无明显受累，无胆汁淤积。Ⅱ期(胆小管增生期)：特点为小胆管不典型增生，肉芽肿形成，小叶间胆管消失，炎症从汇管区侵入肝实质，有碎硝样坏死或称界面性肝炎，可有淤胆现象，以汇管区周围明显。临床表现多见于中年女性，40-60岁者占85%-90%。起病隐匿、缓慢。早期症状较轻，乏力和皮肤搔痒为本病最常见的首发症状。临床表现乏力的严重程度与肝脏的病变程度不相关。搔痒常在黄疸发生前数月至2年左右出现，可以是局部性，也可以是全身性，可在夜间加剧。少数患者搔痒和黄疸同时出现，先有黄疸后出现搔痒者少见。临床表现因长期的肝内胆汁淤积导致分泌和排泄至肠腔的胆汁减少，影响脂肪的消化和吸收，可能脂肪泻和脂溶性维生素吸收障碍，出现皮肤粗糙和夜盲症(维生素A缺乏)、骨软化和骨质疏松(维生素D缺乏)、出血倾向(维生素K缺乏)等。由于胆小管堵塞，血中脂类总量和胆固醇持续增高，可形成黄瘤，为组织细胞吞噬多量胆固醇所致；黄瘤为黄色扁平斑块，多见于眼睑内眦附近和后发际。当肝功能衰竭时，血清脂类下降。黄瘤亦逐渐消散。实验室检查及辅助检查一、尿、粪检查尿胆红素阳性，尿胆原正常或减少，粪色变浅。二、肝功能试验主要为胆汁淤积性黄疸的改变。血清胆红素一般中度增高，以直接胆红素增高为主；血清胆固醇可有增高，在肝功能衰竭时降低。实验室检查及辅助检查碱性磷酸酶(ALP)与γ-谷氨酰转移酶(γ-GT)在黄疸及其他症状出现前多已有增高，比正常高出2-6倍，ALP、IgM和抗线粒体抗体(AMA)的检测有助于发现早期病例；血清白蛋白含量在早期无变化，晚期减少，球蛋白增加，白、球比例下降，甚至倒置。肝转氨酶可以轻度升高；凝血酶原时间延长，早期患者注射维生素K后可以恢复，晚期由于肝细胞不能利用维生素K，注射维生素K仍不能纠正。实验室检查及辅助检查三、免疫学检查血清免疫球蛋白增加，特别是IgM；90%-95%以上的患者血清抗线粒体抗体阳性，滴度>40%有诊断意义，AMA特异性可达98%，其中以M2型的特异性最好。约50%的患者抗核抗体阳性，主要是抗GP210和抗SP100阳性，具有一定特异性。实验室检查及辅助检查五、组织学检查肝活检组织学检查有助于明确诊断和分期，也有助于与其他疾病相日程鉴别。诊断和鉴别诊断中年以上女性，慢性病程，有显著皮肤搔痒、黄疸、膨大，伴有胆汁淤积性黄疸的生化改变而无外胆管阻塞证据时要考虑本病。美国肝病研究协会建议的诊断标准如下：①胆汁淤积的生化指标如碱性磷酸酶等升高大于6个月。②B超或胆管造影检查示胆管正常。诊断和鉴别诊断③AMA或AMA-2亚型阳性。④如血清AMA/AMA-2阴性，行肝穿刺组织学检查符合PBC。治疗本病无特效治疗，主要是对症和支持治疗。饮食以低脂肪、高热量、高蛋白为主。脂肪泻患者可补充中链甘油三酯辅以低脂饮食。针对脂溶性维生素缺乏，补充维生素A、D3、K，并要注意补钙。瘙痒严重者可试用离子交换树脂-考来烯胺(消胆胺)。治疗熊去氧胆酸(UDCA)对本病有疗效已得到肯定。该药可减少内源性胆汁酸的肝毒性，保护肝细胞膜，增加内源性胆汁酸的分泌，且可减少HLAⅠ类和Ⅱ类抗原分子在肝细胞膜上的异常表达，而兼有免疫调节作用。该药对部分患者能改善临床症状和实验室指标，延迟病情进展，对有效病例宜长期服用。治疗UDCA的最适剂量尚未确定，目前多主张13-15