机械通气的临床应用课件

机械通气的临床应用

TheInternalMedicineofXiangYaHospital,CSU机械通气的目的：①提高氧合作用；②改善通气；③减少呼吸作功；④减少心肌作功；⑤使通气方式正常化。概述呼吸机切换模式定容型（Volume-limited）

呼吸机按预设的潮气量送气容量达预置值时，由吸气转呼气。包括容量控制通气（VC），辅助/控制(A/C)，同步间歇指令通气(SIMV)，分钟指令通气（MMV）。

机械通气临床应用机械通气常用的模式一控制通气(Controlventilation)

通气容量、压力、流量、频率、吸／呼比按设定值全部由呼吸机控制。用于自主呼吸消失或微弱者。二辅助通气(AV)

患者吸气时负压触发呼吸机送气，与患者呼吸频率同步。

四呼气末正压通气(PEEP)

持续气道正压通气(CPAP)

PEEP是由呼吸机的特殊装置使呼气末肺泡内压保持在大气压以上。与PEEP不同，CPAP是指在自主呼吸时，吸气与呼气期均保持气道正压。因而可防止肺泡萎陷，增加功能残气，改善肺顺应性。

PEEP主要应用于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)

的治疗，在不增加FiO2情况下可提高PaO2，

减少分流，改善V／Q。

PEEP可使胸内压升高，静脉回流减少，心排

血量下降。也可引起各种气压伤。

PEEP从0.49kPa(5cmH20)开始，逐渐增加达到满意PEEP为止。一般0.981～1.471kPa(10～15cmH2O)。以不超1.47lkPa(15cmH20)为宜，大于1.961kPa(20cmH20)将影响心排血量，且气压伤机会增多。

有报告PEEP用于治疗重症哮喘引起的呼吸衰竭，取得较好的疗效。

CPAP多在自主呼吸较好的情况下应用。可用于撤机时和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征.

一般12次／分开始，以后逐渐减少SIMV次数，即减少机械通气次数，相对增加了自主呼吸次数，减至SIMV4次／分时，患者仍能耐受，其VT不低于350ml，血气分析基本正常，当可撤机。可与PSV并用于撤机过程。注意如使用不当可加重呼吸肌疲劳，适得其反使撤机失败。

BiPAP为一新型通气方式。1989年由美国伟康公司推出。其优点为：①无创性，不需气管插管或切开，用鼻(面)罩即可；②提供气道双水平正压通气，吸气压力支持(PSV)可帮助克服气道阻力，减少呼吸作功，降低氧耗，呼气正压起PEEP作用；③仪器轻巧，便携式可作为家庭治疗用；六经鼻(面)罩双水平气道正压通气(BiPAP)④同步性能好；⑤可用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、COPD恢复期、神经肌肉疾病。对用于急慢性呼衰等方面评价不一。

七高频通气（HFV）、超高频通气(UHFV)

HFV是一种高频率低潮气量，非密闭气路条件下的通气模式。频率为正常呼吸频率的4倍以上，潮气量接近或低于解剖死腔。①高频正压通气(HFPPV)，通气频率60~120次/分1~2HZ），VT3~5ml/kg，I/E<0.3。②高频喷射通气(HFJV)，通气频率120~300次/分（2~5HZ），VT2~5ml/kg，气源压力103.4~344.7kPa。③高频震荡（HFO)震荡频率300~3000/分（5~50HZ）．八手压简易呼吸囊

有学者指出机械通气是技术加艺术，称此囊为最佳呼吸器，是由人操作和控制。强调只有掌握使用呼吸囊，才能掌握机械通气。潮气量、频率、吸／呼比及同步性均随操作者一挤一松之际产生。是反映操作者技术与艺术之水平。

机械通气的应用和注意事项

二调节各项参数VTl0～15mL／kg压力<2.942kPa(30cmH2O)R12～16次/minI／E1／1.5～2PEEP0.49～0.98kPa(5～10cmH20)

维持每分钟通气量6～10L。一般机械通气后胸廓轻度起浮表示潮气量已够。阻塞性通气功能障碍患者多采深而慢的呼吸方式，限制性者多采浅而快的呼吸方式。Fi02除心肺骤停者可短期(4～6h)给100％吸氧浓度外，FiO2以低于0.5为安全。以后，各项参数根据pH、PaCO2和PaO2调节。

使用呼吸机判断治疗有效的依据：

(1)昏迷患者神志清醒，烦躁患者转安静(2)患者呼吸与机械通气同步。(3)双肺呼吸音对称，胸廓运动均匀。(4)血气分析结果逐步好转。(5)血压基本正常。三加强集中治疗环境（ICU）

机械通气是一门集体工作，需要一组人员，包括医生、护士、技术员，一个加强集中治疗环境（ICU）。医生、护士、技术人员应经过专门培训，也可边工作边培养。一旦机械通气开始，大部分工作是护理工作。护理人员的技术水平，护理工作的质量关系到机械通气治疗的成败。气道管理与呼吸康复包括：①清除呼吸道分泌物及湿化。气管内滴入水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给与。②翻身、拍背排痰，帮助肢体活动，预防静脉血栓形成及关节僵硬，特别是COPD短期不能撤机患者。③撒机后或使用BiPAP通气的患者，鼓励咳嗽，排痰。④处理呼吸机报警。根据血气分析结果调整参数⑤日常呼吸机接头、管道、湿化器以及其终末期消毒、清洁处理等。⑥气道管理护士须经常与医师联系讨论处理意见⑦进行卫生教育、心理治疗，取得患者的理解与合作。加强营养注意蛋白、脂肪及糖类的搭配，避免二氧化碳产生过多，尽可能提高体能，改善心肺功能。六并发症及处理

1．与气管插管、气管切开有关的并发症2．低血压3．气压伤4．呼吸道感染5．氧中毒、呼吸机肺6．上消化道出血7．营养及代谢异常8．深部静脉血栓形成

七呼吸机的撤除

急性呼吸衰竭病因解除、感染控制、机械通气时间不长者撤机不难。但COPD肺心病呼吸衰竭机械通气时间较长者撤机常较困难。应掌握好A／C、PSV、MMV、SlMV等的运用时机，使患者呼吸肌有休息，有锻练，使其尽快由机械通气过渡到自主呼吸。

撤机时呼吸生理参数：1

呼吸机制方面（1）自主呼吸时VT4～5ml/kg。（2）R<25/min（3）自主呼吸时VE5～10L/min（4）VC10～15ml/kg（5）MVV是VE的2倍（6）MIP（最大吸气负压）>20cmH2O

２．气体交换方面

（1）PＨ7.35～7.45（2）PaCO235～45mmHg(4.6~6kPa)（3）PaO260～100mmHg(8~13.3kPa)（4）FiO2<0.5（5）PEEP<0.5停机过程中如出现下述情况应立即恢复机械

（1）Ｒ>30/min或较原基数增加10/min

（2）VE增加>5L/min

（3）VT<250~300ml

（4）PaCO2增加8mmHg(1.07kPa)伴有pH下降

（5）pH<7.35

（6）PaO2<60mmHg(8kPa)

（7）SaO2<85%

（8）HR>110/min或较原基数增加