肺内结节与肿块的ct诊断课件

肺内结节与肿块CT诊断CT室马兰生错构瘤

错构瘤是肺内最常见的良性肿瘤，大多单发，多无症状，支气管内型肿瘤位于支气管或气管腔内则引起咳血痰，也可引起阻塞性肺炎、肺不张。

X线表现：错构瘤是最常见的良性肿瘤，其诊断短处在于充分显示病灶内的脂肪和钙化，呈圆形，直径<3CM,边缘光滑,锐利,无分叶及毛刺.增强扫描可有轻中度强化,提示错构瘤的可能,具有特殊密度,如钙化密度或爆米花样钙化,脂肪样密度,可以诊断错构瘤。病灶密度高低与症体重要成分多少密切相关，以软骨组织的骨化钙化为主是瘤体呈高密度，脂肪成分占优则病灶呈相对低密度，爆米花样钙化是错构瘤特征性表现。但是实际工作中典型钙化出现几率很低，一般钙化为不规则斑点状、粗颗粒或细颗粒状钙化。中央型错构瘤可出现阻塞改变。图5-24（128页）肺部组织胞浆菌病

本病在美洲及非洲多发，近年国内发病率有上升趋势，在我国流行的为美洲型组织胞浆菌病，对于青壮年患者，肺部多发病灶，特别是伴有“晕征”和支气管空气征者，应想到该病的可能。临床表现：

1.多数患者无症状，少数可有发热，干咳，胸痛，乏力，口腔及胃肠道溃疡，肝脾肿大等表现

2.感染较重或全身播散者，可有高热、咳嗽、咳痰、贫血、消瘦等

3.侵及皮肤或粘膜者可出现结节或溃疡，部分病人可合并中枢神经系统感染，出现相应的神经体征。肺内转移瘤

结合其他部位原发性恶性肿瘤史，典型肺转移瘤诊断比较容易，大致可以分为三种情况，多发结节型最典型，以胸膜下和肺基底部位多见（血供丰富），随机分布，大小从几毫米至几厘米，较小的结节呈圆形或粟粒性，密度均匀，边缘锐利，较大者以圆形为主，可以出现分叶征、毛刺征，空洞等；粟粒分布播散型也较典型，两肺野内可见无数细小结节，粟粒样，大小为直径2－5cm，轮廓大多清楚，偶有大结节；淋巴管炎型，为淋巴管转移性肺癌表现，常有肺门淋巴结肿大，肺门区团块影，并可见从肺门向肺野外呈放射状、树枝状或条索影。图124肺内转移瘤

不典型肺转移瘤表现多样化：

1、单结节型，可见分布于肺野任何部位以中下野和肺外周多见，大小为几毫米至几厘米，结节呈圆形，密度均匀，边缘锐利或分叶、毛刺等。

2、空洞型肺转移，主要来自鳞癌和腺癌，鳞癌占1/2－2/3，主要来自男性头颈部和女性生殖器，其余为腺癌，主要来自结肠及乳腺癌，形态上空洞性肺转移结节保留了转移瘤的基本特点，即多发，边缘光整，但空洞壁一般较薄，均小于1cm，多发结节洞壁小于0.5cm，且内外壁光整，此点与原发性恶性肿瘤不同。

3、转移瘤并钙化，肺结节钙化常提示良性，常见于肉芽肿性病变，但有些恶性肿瘤肺内转移结节也可发生钙化或骨化，主要见于骨肉瘤，软骨肉瘤，滑膜肉瘤，结肠癌，卵巢癌等，结节内钙化形态无特殊性，也可见骨化，结节状或弥漫分布。

4、具有分叶、毛刺等原发性肿瘤特点的转移。

5、转移结节内支气管完整，肺癌的肺内转移可以类似细支气管肺泡癌向肺内蔓延。

6、结节晕症，结节周围磨玻璃密度或边缘模糊的晕征，可见出血。肺泡癌（孤立结节型）

多见于非吸烟人群，男女发病率相近，但以女性更多见。危险因素是局限性肺纤维化，一般体检偶然发现，少数患者可有咳嗽、咳痰、胸痛、血痰等症状。肺泡癌的病理特点：BAC是一种周围型高分化肿瘤，以肺结构为基底支架，有沿局部周围气腔扩散的趋势，病理特征是肿瘤细胞沿肺泡壁生长，肺支架结构无破坏，肿瘤分泌黏液布满肺泡，常可见支气管充气征和空泡征。空泡是肿瘤组织中残留的正常或气肿的肺组织，坏死的组织和扩张的细支气管。孤立病灶型呈结节或片状、规则或不规则，大多位于肺的外周部，胸膜下直径：0.7－4.5CM，由于具有较强的促结缔组织增生的作用，故多呈分叶状伴有胸膜凹陷征密度均匀。结核球

一、诊断

1、病变多位于肺尖或锁骨下区，大多数患者有明确的肺结核病史。

2、病灶呈圆形或椭圆形，直径>2CM,一般随访两年以上无明显变化。

3、X线平片表现为边界清楚的结节灶，内部密度较高，可见钙化。周围各有卫星病灶。

4、CT显示病灶的形态、密度和边缘给准确，病灶多呈圆形。边缘光滑、锐利。少有毛刺，偶可见分叶状，密度较高，可见弧形钙化，多呈环形钙化，和弥漫性斑点状钙化。增强后无明显强化，沿肺门方向可见增粗的纤维条索影，常有卫星病灶。

5、MR：T1W1呈等信号，T2W1呈等信号或低信号，GD-DTPA增强后呈典型薄层环状包膜强化。结核球

二、鉴别诊断：

1、周边型肺癌：边缘多清楚而不光整，可呈分叶状，部分右毛刺内部可有钙化，增强后多呈明显强化，直径<3CM,MR增强多为均匀强化,而直径>3CM,增强后表现不均匀或厚壁空洞型强化,强化的内缘多不规则,有明显的分叶,边缘毛糙,有针细毛刺的肺癌典型征象。

2、肺良性肿瘤：边缘多锐利、光整，内部少有钙化，无卫星病灶，增强后少数可有钙化，与结核球不易区别。

3、肺炎性假瘤，以下肺部多见，大部分为球形，但也可不规则或长尖角，无分叶，边缘清楚、锐利，密度高而均匀，内部可有坏死，少有钙化，周围常有纤维条索影，临近胸膜肥厚。

4、错构瘤影像鉴别诊断困难，CT明确脂肪成分诊断比较容易，而错构瘤无卫星病灶。图80页结节病

结节病是一种原因不明的多器官受累的非干酪性肉芽肿性疾病。最常侵犯胸内淋巴结和肺，其他受累的器官和组织包括周围淋巴结、眼、皮肤、肝、脾和神经系统等。由于临床表现缺乏特异性，影像检查X线胸片、CT在诊断中起主要作用。体表淋巴结活检、支气管镜或肺活检病理确诊是有效的诊断方法。2/3患者病程自限，预后良好，死亡率14%左右。结节病分型：

1型：肺门淋巴结肿大，不伴肺内病变。

2型：肺门淋巴结肿大，伴肺内病变。

3型：弥漫性肺内病变伴肺门淋巴结肿大。

X线及CT表现：两肺弥漫性分布小结节，两侧对称性分布，两肺门周围为主。结节影沿支气管血管束、胸膜及小叶中心分布，可见磨玻璃影。肺门及纵隔淋巴结增大。图146-147页粟粒性肺结核

一、1、急性粟粒性肺结核是常见病和多发病。发病率今年有所升高。

2、日前原发性血行播散者少见，多为其他部位结合灶破溃，结核杆菌入血所致。

3、该病起病突然，中毒症状明显，也有症状轻微者。

4、胸部X线表现常于症状3-4周显示。二、病理特点：

1、急性粟粒性是由于大量结核杆菌一次性侵入血液循环所引起的。

2、结核杆菌进入血液的途径有初次感染的早期，结核杆菌经淋巴路进入血液循环，形成早期血行播散，干酪样的原发灶直接侵蚀临近的肺动脉或肺静脉，干酪样的淋巴结引起淋巴血行播散，其他部位的结核灶破溃侵入静脉引起的。

3、病灶弥漫、均匀分布于两肺，呈粟粒状。粟粒性肺结核

三、X线、CT表现：

1、具有均匀的特点，大小、分布、密度均匀，是大小一致的粟粒样致密影，直径1-2MM，呈圆形，境界清楚，广泛而均匀地分布于两肺各肺野。

2、肺内或肺外有结核病灶，以胸腰椎原发灶多见，可以合并肝脏、肾脏或脑的血行播散。

3、较大的结节多干酪样病灶，密度较高，并有相互融合的趋势。

4、肺纹理稀少，轮廓不清。

5、HRCT结节边缘欠锐利，肺间质增生。

6、根据病菌的数量、毒力和机体的抵抗力，病灶可以吸收、衍变为坏疽或形成渗出性干酪性病灶。

7、胸部影像改变发生后3-4周才能显示。腺瘤

腺瘤可发生于任何一级支气管，其X线表现依肿瘤发生的部位而不同。中央型：阻塞性肺炎、肺不张和肺门肿块。周边型：肺野内圆形病灶，边缘整齐，轮廓光滑，密度均匀，有时可有分叶征、细毛刺。

MRI显示瘤体中等信号，信号均匀一致，形态规则。中央型：良性肿瘤一般直径＜2.5CM，可以带蒂，而恶性肿瘤直径＞4CM，且基底较宽．良性肿瘤气管壁厚度较均匀，一般不超过0.5CM，而恶性肿瘤常有气管壁侵及，常伴有纵隔淋巴结肿大。周边型：良性肿块边缘光滑，而恶性肿瘤轮廓不规则，少数有小溃疡。图112页周围型肺癌

鉴别诊断：孤立的肺结节是胸片检查常见表现，是最常见的诊断问题，也是诊断疑难问题，其诊断流程是：胸片发现病变，CT平扫加增强显示典型形态学特征和强化特征，可以确定大部分诊断，少数需要行PCT检查进一步诊断，还有部分难以定性者可经皮穿刺确定诊断，到目前为止，CT检查是最重要的检查方法，但需综合运用CT技术，包括HRCT，密度分析，动态增强三维显示等才能更好的进行诊断。一、机化性肺炎，1.形态极不规则，有粗长毛刺向外伸展。2.其中可见致密索条影。3.增强后有非常明显强化。4.胸膜可见肥厚。5.动态观察增长缓慢。二、低度恶性假瘤，1.40岁以下女性多见，体积较小，边缘光滑、整齐，有分叶，密度均匀，有不同程度强化，不易形成坏死空洞。三、炎性假瘤，圆形偶有分叶，边缘光整，内部结构均匀，增强后明显强化，动态观察增长很慢。四、结核球，圆形极少有分叶，边缘光滑，偶有锯齿状，常有小而不规则透光区或斑点状或弧形、环形钙化，病灶包膜环形强化，动态观察多年不变。五、错构瘤，圆形或类圆形结节，边缘光滑，锐利，25％－30％可见钙化，典型者是爆米花样，增强后多数无明显强化。周围型肺癌炎性假瘤

临床以30岁－40岁多见，患者男性多于女性，主要表现为不同程度的呼吸道症状，如咳嗽、咳痰、发热等，病史对该病诊断有重要意义，经抗感染治疗后症状减轻或者消失。胸片影像表现缩小，胸片上表现为临近胸膜的孤立性肿块，中等密度，边缘不规则，可有分叶、毛刺等，诊断比较困难。

CT上表现为边缘清楚的球形或者类圆形病灶，密度均匀，可伴有坏死形成小空洞，伴有支