呼吸系统3课件

呼吸系统呼吸系统疾病诊断一、支气管扩张症（Bronchiectasis)病因及病理管壁破坏分泌物阻塞咳嗽肺不张、纤维化，外在性牵引呼吸系统X线平片表现：

①纹理改变增多、紊乱或网状卷发状、管状透明（双轨征）杵状致密影

②肺内炎症：小片状致密影、空腔内液平

③肺不张：三角形致密影

④慢性肺原性心脏病造影检查示：左下叶支气管呈轻度柱状扩张平片不能显示左舌叶、左下叶柱状支气管扩张并感染：平片示左下片状模糊影，造影见扩张支气管管壁毛糙（混合型）支气管扩张并感染平片左下肺卷发状纹理，部分扩张支气管内见气液平面混合型支气管扩张并右中下叶不张双侧支气管扩张并感染：平片示1.双肺野心缘旁多发空腔，卷发状2.右肺模糊片状影造影：囊柱状支气管扩张平片示右上叶肺不张支气管造影显示右上叶支气管扩张呼吸系统二、肺炎（Pneumonia）（一）大叶性肺炎（lobarpneumonia）病理为不同形态及范围的渗出与实变，病理上分为充血期、红色肝样变期、灰色肝样变期和消散期

X线征象较临床症状出现晚3―12小时①充血期—纹理增多，或稍高密度模糊影②实变期—均匀致密影，边缘模糊或以叶间裂为界，可出现支气管气像③消散期—边缘开始密度减低，不均匀，大小不等，分布不规则，斑片状密影。症状先减轻，但病灶多在2周内吸收，少数可延迟到1―2月,偶可机化右中叶大叶性肺炎（实变期）右中叶范围三角形密影，尖端指向外上，上缘清楚、锐利，外下缘不清右中肺大叶性肺炎并右侧包裹性积液右上肺大叶性肺炎（实变期）右侧上肺范围致密影，密度不均，下缘清楚、锐利，水平裂、气管无移位左上肺大叶性肺炎实变期右下叶大叶性肺炎（实变期）右侧中下肺野见大片致密影，中外带部分密度较高，上缘不清右上肺大叶性肺炎（消散期）病变消散不均，表现为大小不等、分布不规则的斑片状阴影右上肺大叶性肺炎（消散期）右大叶性肺炎CT表现：右侧见大片状肺实变，边界清楚，可见支气管气象（↑）呼吸系统（二）支气管肺炎（bronchopneumonia）又称小叶性肺炎（lobularpneumonia）病理：肺间质炎性浸润及小叶渗出和实变混合

X线表现：两中下肺野内中带肺纹理增多增粗和模糊，沿纹理分布的斑片状模糊致密影，密度不均。可融合成大片支气管肺炎双侧中下肺野弥漫斑片状模糊阴影，部分融合成大片状支气管肺炎CT表现：两下肺多个小片状阴影，血管增粗呼吸系统（三）间质性肺炎(interstitialpneumonia)

病理：小支气管壁及肺间质炎症细胞浸润淋巴管、淋巴结炎症肺泡也可轻度炎性浸润小支气管部分或完全阻塞肺气肿肺不张X线表现：肺纹理呈网点状；也可肺门模糊，密度增高；肺气肿间质性肺炎双肺纹理增多、混乱，以双下肺野为主，部分呈网状两肺广泛间质性肺炎CT（肺间质纤维化并肺气肿）间质性肺炎CT两肺纹理多乱，并间有小点状或毛玻璃状病灶呼吸系统三、肺脓肿（lungabscess)感染途径：①吸入性；②血源性；③直接蔓延病理：大片渗出、实变中心坏死、液化，有液面的空洞、脓胸周围纤维增生

X线表现：急性期（<3月）—大片致密影，边缘模糊，中心空洞，内有液平慢性期（>3月）—密度不均，边缘清楚，内有空洞，少或无液平，多房相连，多支相通，可多叶受侵

右中叶急性肺脓疡（多个空洞）右中叶大片状密影，边缘模糊，其内见多个空洞及液平面左下叶肺脓疡左下密影，边缘略模糊，其内见一空洞及液平面，洞内壁光滑。治疗后完全吸收右上肺急性肺脓疡右上叶大片状密影，边缘模糊，其内见多个空洞及液平面慢性肺脓疡右上叶见一空洞及液平面，空洞内外壁均光滑左下叶背段慢性肺脓疡左侧慢性肺脓疡（治疗后吸收）双肺多发脓疡双肺多发类圆形密影，部分并见空洞形成多发肺脓疡急性肺脓肿CT表现：右下肺内密影，边缘模糊，其内见一空洞肺脓肿右下肺纵隔旁脓肿，内见少量气影（↑）呼吸系统四、肺结核pulmonarytuberculosis1．病源：人或牛型结核杆菌2．病理：基本病变渗出与增殖基本病变转化示意图如下：增殖渗出吸收纤维包裹（结核球）钙化薄壁空洞厚壁难闭合空洞干酪样坏死液化及空洞播散经血肺内播散经血全身播散经支气管播散病理改变多样化，X线表现也多样化纤维化空洞瘢痕性愈合净化空洞呼吸系统3．结核的分类、分型原发性肺结核（Ⅰ型）血行播散型肺结核（Ⅱ型）继发性肺结核（Ⅲ型）结核性胸膜炎（Ⅳ型）其它肺外结核（Ⅴ型）

分型呼吸系统4．肺结核的X线表现(１)原发性肺结核（primarytuberculosis）

a.原发综合征

原发病灶—肺中部近胸膜处模糊影

淋巴管炎—从原发病灶到肺门的数条密影淋巴结炎肺门、纵隔结节影

原发综合征右上肺中带片状模糊阴影（↑），肺门肿大（↑），二者间见数条条索状影（↑）原发综合征呼吸系统b.胸内淋巴结结核

结节型——肺门或纵隔淋巴结肿大，边界清楚

炎症型——肺门或纵隔淋巴结肿大，边界模糊

可引起婴幼儿上中、叶肺不张胸内淋巴结结核（肿块型）右侧上纵隔旁见一块影，边缘清晰、光滑胸内淋巴结结核（炎症型）右侧上纵隔增宽，边缘模糊肺门淋巴结结核（炎症型）左侧肺门增大，边缘模糊胸内淋巴结结核（Ⅰ型）右纵隔旁（上腔静脉右侧）肿块，中央低密度坏死呼吸系统（2）血行播散型肺结核a.急性粟粒型肺结核（acutemiliarytuberculosis）一次多量短期数次

血流肺部X线表现：早期—肺野毛玻璃样密度增高，10天后—粟粒状，三均（大小均匀、密度均匀、分布均匀）表现肺纹理不清。照片才能发现结核菌双侧肺野弥漫均匀一致的粟粒状影，密度均匀急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核

正常肺对照急性粟粒型肺结核（Ⅱ）型高分辨CT示肺野弥漫均匀一致的粟粒状影（1mm－2mm），密度均匀呼吸系统b.亚急性或慢性血行播散型肺结核（Chronicdisseminatedpulmonarytuberculosis）结核菌较长时间多次经血流肺部X线表现：三不均（大小不均、密度不均、分布不均）。渗出、增殖、钙化灶同时存在，上中肺野多，上旧下新

血行播散型肺结核继发性结核并亚急性血行播散型结核，双侧中上肺野见粟粒状结节影，密度不均慢性血行播散型病灶大小、密度及分布不均，双上肺野病灶钙化慢性血行播散型肺结核慢性血行播散型肺结核慢性血型播散型肺结核呼吸系统（3）继发性肺结核（Secondarypulmonarytuberculosis）继发性原发灶重新活动外源性再感染

机体有免疫—病灶趋局限，上肺野多X线表现：病灶多样性。渗出、增殖、播散、纤维化、钙化、空洞等均可同时存在

左上肺继发性结核（渗出为主）左上肺野散在多发斑片状阴影，大部分边缘模糊双上肺继发性结核（渗出为主）左上肺继发性结核（渗出为主）浸润型肺结核（空洞形成）右上肺野多发小片状结核灶，并见多个虫蚀样空洞形成继发性结核右上肺继发性结核（厚壁空洞形成并右中肺、左侧上下肺支气管播散继发性肺结核(厚壁空洞)壁厚大于3mm，周围有卫星病灶继发性肺结核（厚壁空洞）壁厚大于3mm，周围有卫星病灶右上肺继发性结核（增殖、纤维灶）右上肺野斑点状、条状阴影，边界清楚，密度较高右上肺野多发点状阴影，边界清楚，密度较高，呈腺泡结节样右上肺继发性结核（增殖）右上肺继发性结核（纤维灶）右上肺条索样密影，边界清、僵直左上肺继发性结核（钙化灶）

病灶密度甚高，边界锐利继发性结核（钙化）双上肺继发性结核（钙化灶）密度甚高，边界锐利继发性结核左上肺肺野广泛纤维增生、胸膜增厚，其内并见一空洞。气管、心影左移，左肺门牵拉上移呼吸系统两种特殊类型的继发性肺结核a.结核球

成因干酪坏死纤维包绕空洞干酪物充填X线表现：▲2~3cm，上肺野，类圆形，轮廓光滑，密度均匀，可有裂隙状小空洞或层状点状钙化▲周围卫星病灶：散在纤维增殖灶右上肺结核球右上肺见类圆形结节影，边界清楚、光滑，周围有卫星病灶结核球病灶内可见多发钙化灶结核球钙化，周围有卫星病灶结核球（平片和体层片见裂隙状空洞）病灶内可见多发钙化灶结核球呼吸系统b.干酪样肺炎caseouspneumonia

机体抵抗力差，对结核杆菌高度过敏。大叶性—与大叶性肺炎相似，但密度较高，内有虫蚀样空洞；小叶性—分散的小叶性致密影右上肺干酪性肺炎右上肺实变，其内见虫蚀样空洞干酪性肺炎右上肺片状密度不均的模糊影，其内见虫蚀样空洞，并右中肺支气管播散干酪性肺炎干酪性肺炎呼吸系统（4）结核性胸膜炎可与肺内病变同时出现，也可单独发生a.结核性干性胸膜炎—无异常发现或膈运动降低b.结核性渗出性胸膜炎—胸腔积液表现胸膜增厚、粘连、钙化结核性渗出性胸膜炎左上肺继发性结核，左侧胸腔积液双上肺继发性肺结核、左侧胸膜增厚结核并胸膜肥厚、钙化和积液右侧胸膜肥厚、钙化，左侧液气胸呼吸系统五、肺肿瘤(tumoroflung)（一）原发性支气管肺癌（primarybronchogeniccarcinoma）

1.起源：支气管上皮、腺体细支气管或肺泡上皮

呼吸系统（１）按组织学分类

a．小细胞癌：20%，常发生于较大的支气管，生长快，转移早。为肺癌中恶性程度最高者，发病年青b．非小细胞癌鳞癌—40%～80%为男性，生长慢，易坏死，中央型腺癌—30%，女性多见，外围型，早转移细支气管肺泡癌为腺癌的一个亚型，约2～5%，女性多见，发展速度悬殊复合癌—同一肿瘤内有两种类型的癌细胞，以腺鳞癌多见大细胞未分化癌—较少见，有早期转移倾向，外围型呼吸系统（２）按发生部位分型中央（中心）型—发生于段及段以上支气管外围型—发生于段以下，细支气管以上细支气管肺泡癌—发生于细支气管或肺泡上皮（３）按生长方式分型管内型—息肉样，菜花样管壁型—管壁增厚管外型—肺内肿块，支气管穿行其中肿块型—球形肿块，分叶，毛糙—周围型结节或炎症型—肿瘤沿肺泡壁生长—肺泡癌中央型呼吸系统2.临床症状及并发症a.阻塞性症状——发热、咳嗽b.侵蚀性症状——疼痛、积液c.压迫性症状——上腔静脉压迫、神经压迫，Hornersyndrome

Pancoast瘤：肺尖部位的肺癌（肺尖癌）d.内分泌改变——Cushingsyndrome、甲旁亢、杵状指

呼吸系统3.X线表现（1）中央型肺癌a.直接征象——肿块或厚壁偏心空洞阻塞性肺过度充气—早期征象，但难于见到

阻塞性肺炎—反复发作，吸收缓慢

阻塞性肺不张—右上肺癌合并右上肺肺不张可出现反“S”下缘不具特征性，必须借助于断层摄影、CT或支气管造影明确狭窄性质与范围b.间接征象左上肺中央型肺癌左侧肺门区肿块影(B、C)，A为正常对照ABC左中央型肺癌右上肺中央型肺癌并上肺尖后段不张右上肺中央型肺癌并上中叶不张（反“S”下缘）左中央型肺癌并阻塞性肺炎左侧肺门区肿块，邻近左上肺内见片状模糊阴影呼吸系统c.体层摄影或支气管造影腔内息肉不规则狭窄（环形）鼠尾状狭窄（锥形）平直中断杯口状狭窄右中央型肺癌：体层片示右上叶支气管内息肉样密影堵塞，支气管截断左中央型肺癌并左上肺不张体层摄影示左上肺支气管阻塞右上肺中央型肺癌合并阻塞性肺炎右侧肺门区肿块，右上肺后段片状模糊阴影。体层摄影示右上叶支气管鼠尾状狭窄（↑）右中央型肺癌合并右下肺不张，体层摄影见右下支气管中断呼吸系统（2）外围型肺癌a．肿瘤的轮廓与形态与肿瘤的生长方式和肿瘤周围肺间质反应密切相关早期癌肿<2cm者，结节状或小片状>3cm者，光滑或分叶状，短毛刺形成，“胸膜凹陷征”，空洞形成b．肿瘤部位右比左多，上比下多，前比后多（上叶前段、右中叶、左舌叶）c．肿瘤空洞厚壁偏心空洞，洞内壁不整或呈结节状，如图示：外围型肺癌右中肺野内见一肿块影，密度不均，呈分叶状左下肺外围型肺癌：肿块位于心影重叠处左上肺外围型肺癌：巨大肿块分叶状右上肺外围型肺癌左下肺外围型肺癌外围型肺癌：癌性厚壁偏心空洞，外缘呈分叶状呼吸系统（3）细支气管肺泡癌结节状或肺炎状，可有支气管气像，一肺或两肺大小不等，边界不清，容易误诊为小叶性肺炎或慢性支气管炎，但进展快。

肺泡癌双肺弥漫分布点状、小片状阴影，边缘模糊，点状影＜1cm肺泡癌右下肺野斑片状模糊阴影，类似于肺炎表现肺泡癌左侧中下肺野、右侧下肺野弥漫分布斑点状、小片状模糊阴影，左肺门增大肺泡癌合并胸积液呼吸系统（4）肺癌转移

a.淋巴转移b.血行转移c.直接浸润d.支气管播散

右外围型肺癌(↑)转移至纵隔、压迫气管(↑)左中央型肺癌并左第7后肋骨破坏右上肺中心型肺癌并右侧胸膜、左下肺转移右侧外围型肺癌（↑）并纵隔、肺门淋巴结转移、胸膜转移右pancoast瘤，右侧1~3肋骨破坏右肺癌并右肱骨中段转移呼吸系统（5）肿瘤倍增时间（Doublingtime）01月2月3月24月

预后差非肿瘤预后好预后更好非肿瘤倍增时间21434a第一次2.5月后1.5月后1年10月月后4b肺肿瘤CT表现中央型肺癌：图A、B肺门肿块，管腔狭窄，管壁增厚(↑)，并与主动脉相连，纵隔内淋巴结肿大(↑)。图C支气管内肿块阻塞并左下肺不张ABCACB周围型肺癌图A.不规则厚壁空洞，外壁边缘分叶毛刺图B.肿瘤内含气支气管征图C.肿块外缘分叶ACB肺泡癌图A.大片肺炎样实变，可见空气支气管征图B.两肺弥漫分布小结节图C.孤立结节状，内含空泡征呼吸系统（二）肺转移性肿瘤①血行转移②淋巴转移③直接蔓延绒癌、乳癌、肝癌、胃癌、骨肉瘤、甲状腺癌、肾癌、前列腺癌……子宫平滑肌肉瘤肺转移双肺多发类圆形结节影，边缘清晰、光滑贲门癌肺转移甲状腺癌肺转移甲状腺肿大，气管受压、变窄。左侧上下肺各见一类圆形结节影，边界清楚肝癌肺转移右膈升高，双肺多发结节乳腺癌肺转移左上纵隔增宽，左膈神经受压致左膈麻痹肺转移性肿瘤左上图：血行播散性转移。双肺多发圆形结节右下图：淋巴逆行转移。右肺纹理增粗，沿纹理分布无数小结节影呼吸系统六、纵隔原发性肿瘤（Primarymediastinaltumor）

1.肿瘤的发病率与临床症状2.X线诊断时注意要点（１）肿瘤部位纵隔肿瘤有其好发部位，如图所示（２）肿瘤的形态与密度（３）肿瘤的活动神经源性肿瘤淋巴瘤胸内甲状腺胸腺瘤畸胎瘤后纵隔中纵隔前纵隔各类纵隔肿瘤的好发部位支气管囊肿呼吸系统3、各纵隔肿瘤的X线表现（1）前纵隔肿瘤

胸腺瘤畸胎