强化落地从指南到临床实践梁海银

强化落地从指南到临床实践梁海银第一页，共三十四页，2022年，8月28日最新公布的指南，

使ACS强化他汀治疗成为热点2012ESCSTEMI管理指南2012ESCCVD防治指南2011美国PCI指南2013ACCF/AHASTEMI指南第二页，共三十四页，2022年，8月28日指南越来越强调ACS/PCI患者的

强化他汀治疗-早,严,长2011美国PCI指南2012ESC指南2013ACCF/AHASTEMI指南第三页，共三十四页，2022年，8月28日2011年美国PCI指南进行了更新J.Am.Coll.Cardiol.2011;58(24):e44-122第四页，共三十四页，2022年，8月28日术前术中术后Circulation2011,124:e574-e651使用高剂量他汀降低围术期MI强化他汀治疗进行二级预防新指南更加注重PCI全程管理

对术前、术中、术后三阶段管理提出明确推荐第五页，共三十四页，2022年，8月28日新指南与既往指南相比：

PCI术前强化他汀治疗从无到有J.Am.Coll.Cardiol.2011;58(24):e44-122PCI术前使用高剂量他汀降低围术期MI是合理的（IIa类推荐，A/B级证据）2011指南无PCI术前他汀使用相关描述他汀仅用于PCI术后二级预防2007指南Circulation.2008;117:261-295第六页，共三十四页，2022年，8月28日指南越来越强调ACS/PCI患者的

强化他汀治疗-早,严,长2011美国PCI指南2012ESC指南2013ACCF/AHASTEMI指南第七页，共三十四页，2022年，8月28日2012：指南丰收年ESC六大指南面世ST段抬高心肌梗塞（STEMI）指南心血管病（CVD）防治指南心力衰竭诊断和治疗指南心肌梗死联合定义第三版心房颤动管理指南瓣膜病治疗指南三大指南涉及他汀第八页，共三十四页，2022年，8月28日2012最新ESCSTEMI管理指南强调：

STEMI患者应早期、持续、大剂量他汀治疗欧洲心脏病学会（ESC）推荐级别证据等级STEMI患者应于就诊后尽早检测空腹血脂IC所有无禁忌症的STEMI患者，无论基线胆固醇水平，应于入院后早期开始并持续大剂量他汀治疗IA他汀治疗后4-6周再次检测LDL-C水平，评估是否达到1.8mmol/L（70mg/dl）的治疗目标IIaCEuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehs215第九页，共三十四页，2022年，8月28日如患者耐受，建议使用证据最强的

阿托伐他汀80mg/日治疗EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehs215欧洲心脏病学会（ESC）

基于高剂量阿托伐他汀和辛伐他汀的研究结果，高剂量辛伐他汀增加治疗风险，目前最强大的证据支持阿托伐他汀80mg/日治疗，除非患者之前不耐受高剂量他汀。第十页，共三十四页，2022年，8月28日从2008AHA指南到2011和2012ESC指南：

ACS启动他汀从“出院时”提前至“入院后尽早”所有NSTEMI患者，无论基线LDL-C水平，入院后早期（1-4天）启动他汀2011ESCNSTEMI

指南出院时处方他汀2008AHASTEMI

和NSTEMI

指南无论基线胆固醇水平，应于入院后早期开始并持续大剂量他汀治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)2012ESCSTEMI

指南CirculationpublishedonlineNov10,2008;EuropeanHeartJournal(2011)32,2999–3054EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehs215第十一页，共三十四页，2022年，8月28日2012ESCCVD防治指南：

对不同疾病患者血脂管理的治疗推荐推荐证据等级证据水平所有高血压合并确诊心血管疾病的患者或者2型糖尿病患者或者10年心血管死亡风险≥5%的患者，均应考虑他汀治疗IIaC糖尿病患者应用他汀治疗以降低CVD风险IAACS患者入院即应启动大剂量他汀IA为预防非出血性卒中，所有确诊动粥疾病以及具有CVD高危风险的患者必须启动他汀，非心源性缺血性卒中患者必须启动他汀IA移植患者血脂异常首选他汀治疗IIaBEuropeanHeartJournal(2012)33,1635–1701第十二页，共三十四页，2022年，8月28日2012ESCCVD防治指南：

强调ACS患者应长期持续强化他汀治疗急性冠脉综合征（ACS）患者的脂质管理：

所有ACS患者入院后应尽早启动大剂量他汀治疗，并使LDL-C达到目标水平（<1.8mmol/或<70mg/dl）。出院后早期药物治疗应联合有效的生活方式改善和饮食控制。ACS发病后4-6周应复查血脂以确定治疗是否达标。他汀治疗应以相同剂量或应给与的合适剂量持续进行。EuropeanHeartJournal(2012)33,1635–1701第十三页，共三十四页，2022年，8月28日指南越来越强调ACS/PCI患者的

强化他汀治疗-早,严,长2011美国PCI指南2012ESC指南2013ACCF/AHASTEMI指南第十四页，共三十四页，2022年，8月28日2013ACCF/AHA更新STEMI指南：

强调STEMI患者需常规强化他汀治疗I类推荐所有无他汀禁忌症的STEMI患者应开始或继续高强度他汀治疗（证据水平：B）IIa类推荐STEMI患者检测空腹血脂参数是合理的，最好在发病后24小时内检测（证据水平：C）Circulation.publishedonlineDecember17,2012即使基线LDL-C<70mg/dl的患者他汀治疗同样获益第十五页，共三十四页，2022年，8月28日2013ACCF/AHASTEMI指南：

阿托伐他汀80mg唯一被证实能使ACS患者获益Table12.常规药物治疗选择

指南强调：目前市售他汀中，只有高剂量阿托伐他汀（80mg/日）唯一被证实可降低ACS患者的死亡和缺血事件。Circulation.publishedonlineDecember17,2012治疗药物适应症剂量/管理他汀

所有无禁忌症的STEMI患者

高剂量阿托伐他汀80mg/日第十六页，共三十四页，2022年，8月28日研究名称ARMYDA-1ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESII入选患者稳定性CHDACS稳定CHD/NSTE-MI，术前长期他汀治疗稳定/不稳定性CHD立普妥®干预术前7天，40mg术前12h，80mg术前2h，40mg术后30天，40mg术前12h，80mg术前2h，40mg术后30天，40mg术前24h，80mg评估终点围术期心梗术后30天主要不良心脏事件术后30天主要不良心脏时间围术期心梗OR:0.19,95%CI0.05-0.57OR:0.12,95%CI0.05-0.50OR:0.50,95%CI0.20-0.80)OR:0.56,95%CI0.40-0.78VincenzoPasceri,etal.Circulation.2004;110:674-678.GiuseppePatti,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.GermanoDiSciascio,etal.J.Am.Coll.Cardiol.publishedonlineJul1,2009CarloBriguori,etal.J.Am.Coll.Cardiol.publishedonlineAug5,2009阿托伐他汀研究

奠定了围术期强化他汀治疗的理论基础P=0.039P<0.001P=0.004第十七页，共三十四页，2022年，8月28日

小结一：

综观各指南：ACS患者早期强化他汀治疗急不可待

ACS/拟行PCI强化他汀治疗：聚焦尽早启动他汀指南的推荐：ACS入院即启动大剂量他汀治疗，无需考虑LDL起始值（2012ESCCVD指南、2012ESCSTEMI管理指南）阿托伐他汀80mg/日唯一受到指南推荐（2012ESCSTEMI管理指南）第十八页，共三十四页，2022年，8月28日ACS/拟行PCI患者强化他汀治疗

中国在行动如何选择合适强化剂量？强化他汀治疗如何从指南落实到临床实践？第十九页，共三十四页，2022年，8月28日中国ACS/拟行PCI患者他汀循证

百花齐放第二十页，共三十四页，2022年，8月28日PCI术后阿托伐他汀40mgvs10mg治疗6个月

对EPCs、CIMT、hsCRP和心脏事件的影响中国香港大学玛丽医院入选40例之前未接受他汀治疗的中国PCI患者，随机给予阿托伐他汀40mg/日或10mg/日治疗6个月，评估两种治疗对术后内皮祖细胞（EPCs）、颈动脉内膜中膜厚度（CIMT）、高敏C反应蛋白（hsCRP）和心脏事件的影响StephenLEE,etal.香港大学玛丽医院，2012AHA大会报告第二十一页，共三十四页，2022年，8月28日内皮细胞计数（个/µL)P=0.04结果：PCI术后阿托伐他汀40mg/日治疗6个月显著增加EPCs计数阿托伐他汀40mg阿托伐他汀10mgStephenLEE,etal.香港大学玛丽医院，2012AHA大会报告第二十二页，共三十四页，2022年，8月28日阿托伐他汀40mg阿托伐他汀10mgPCI术后阿托伐他汀40mg/日治疗6个月可预防术后支架内再狭窄支架内再狭窄（例数）04StephenLEE,etal.香港大学玛丽医院，2012AHA大会报告第二十三页，共三十四页，2022年，8月28日PCI术后阿托伐他汀40mg/日治疗6个月可诱导CIMT的转归CIMT改变（mm）阿托伐他汀40mg阿托伐他汀10mgP=0.04StephenLEE,etal.香港大学玛丽医院，2012AHA大会报告第二十四页，共三十四页，2022年，8月28日中国NSTE-ACS患者中的研究证实：

PCI术前负荷量阿托伐他汀治疗显著改善近期预后阿托伐他汀安慰剂P=0.0161山东齐鲁医院心内科XingLongYu,etal.CoronaryArteryDisease2010,DOI:10.1097/MCA.0b013e328341baee第二十五页，共三十四页，2022年，8月28日国人首个大样本研究ISCAP正在进行中前瞻性、多中心、随机、开放、平行对照、盲终点实验2010年7月启动-2011年8月全国54家心脏中心共入选2100多例患者，筛除后完整随访1300多例择期PCI的冠心病患者不论既往他汀用药史中心随机阿托伐他汀80mg/晚×2天常规治疗PCI完成1250例主要终点：30天心脏死亡，MI,TVR(靶血管重建发生率）常规治疗常规治疗次要终点：6个月心血管事件阿托伐他汀40mg/天第二十六页，共三十四页，2022年，8月28日2012年10月C-Ivy全国峰会公布基线数据：

患者基线特征常规治疗组强化治疗组P值年龄（y）m±SD60.30±8.37

60.10±8.54

0.6942男性n(%)

459(72.28)420(72.79)0.8435原发性高血压n(%)

418(65.93)365(63.59)0.3947高脂血症病史n(%)

144(22.82)128(22.42)0.8672糖尿病

n(%)

164(25.91)142(24.83)0.6662脑血管病n(%)

51(8.08)53(9.25)0.4715冠心病家族史n(%)

65(10.32)46(8.04)0.1735周围血管病n(%)

14(2.22)8(1.4)0.2855目前吸烟n(%)

225(35.6)214(37.54)0.4849既往PCI史n(%)

44(7.10)51(9.04)0.4625最终结果请期待！第二十七页，共三十四页，2022年，8月28日强化他汀治疗如何从指南落实到临床实践？第二十八页，共三十四页，2022年，8月28日广东23家医院强化他汀治疗方案

ACS/PCI

（择期PCI治疗者）PCI围手术期阿托伐他汀40mg入院立即启动他汀（阿托伐他汀40mg/d）术后维持他汀治疗（阿托伐他汀40mg/d）出院带药（前1-3个月阿托伐他汀40mg）之后长期维持阿托伐他汀20mg/dMRICALNAPLESIARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESIIACS患者30天内心脏事件和死亡发生率高ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTUREPROVE-ITIDEAL-ACSARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESII中附医院省中医院南方医院中山大学附属第一医院广二医院中二医院华侨医院珠江医院红会医院中六医院广一医院中山大学附属第三医院顺德人民医院番禺中心医院广州医院ACS/PCI患者80%选择了40MG立普妥强化剂量；部分医院选择40-80MG.省人民医院第二十九页，共三十四页，2022年，8月28日中山大学附属第一医院心介强化他汀治疗推荐方案入选患者：无他汀禁忌症，ACS、拟行PCI术门诊长期阿托伐他汀20mg/d入院即启动阿托伐他汀80mg，第二天起阿托伐他汀40mg/d支架植入术后阿托伐他汀40mg/d

3-6个月长期阿托伐他汀20-40mg/d无支架植入，有AS第三十页，共三十四页，2022年，8月28日

ACS患者他汀强化治疗策略（华侨医院）术前阿托伐他汀40~80mg一次入院立即启动阿托伐他汀40mgqdACS患者入院急诊PCI患者择期PCI患者术后阿托伐他汀40mgqd

维持1个月1个月后长期服用阿托伐他汀20mgqd阿托伐他汀40mgqd

维持1个月术后长期服用阿托伐他汀20mgqd药物保守治疗入院立即启动阿托伐他汀40mgqd1个月后长期服用阿托伐他汀20mgqd第三十一页，共三十四页，2022年，8月28日

（择期PCI治疗者）PCI围手术期阿托伐他汀40-80mg/d入院立即启动他汀（阿托伐他汀40mg/d-80mg/d）术后维持他汀治疗（阿托伐他汀40mg/d）出院带药（1-3个月阿托伐他汀40mg）之后长期维持阿托伐他汀20mg/d