食道癌术后早期肠内营养百普力课件

食管癌围手术期肠内营养策略内容提要食管癌患者，需要肠内营养的理由术后早期肠内营养的安全性和有效性肠内营养制剂的分类和选择食管癌患者，需要肠内营养的理由饥饿和瘦弱比癌症更可怕！食管癌患者，需要肠内营养的理由围手术期无法正常进食导致恶液质——严重营养不良免疫功能低下术后并发症发生率上升食管癌患者，需要肠内营养的理由术前肠内营养提供营养改善机体状态纠正术前恶液质保证各项生命指征稳定使患者有可能接受手术治疗食管癌患者，需要肠内营养的理由术后禁食时间相对较长常规消化道手术完全禁食时间为5-7天；流质2-3天；10天以后半流质；3周后普食。特殊情况下可达一月；

吻合口瘘甚至终生

消化道无法重建食道癌患者，需要肠内营养的理由

手术可能出现的并发症：1、吻合口瘘2、老年性厌食症3、吻合口狭窄4、任何原因的喉返神经损伤导致：禁食时间长、机体消耗大

食管癌患者，需要肠内营养的理由

保护脏器维持胃肠道结构与功能的完整性；保护肠粘膜屏障，防止细菌易位；维持消化液和消化道激素的分泌；刺激和促进肠功能的恢复；有助于肠道细胞正常分泌IgA、IgG维持肝脏正常工作

食管癌患者，需要肠内营养的理由保护肠粘膜屏障增加肠粘膜血流直接为肠粘膜提供营养物质刺激肠道激素和消化液的分泌刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌肠内营养，维护肠屏障EN1周后：

结肠粘膜层结构完整，

肠腺排列紧密，

间质均匀TPN1周后：

结肠粘膜层相对变薄，

肠腺排列疏松，

间质稀少食管癌围手术期营养流程--营养不良者营养状况不良的患者（体重丢失>10%）新辅助化疗期间，PEG/PRG置管后EN至少8周，直至术前1周（PRG：经皮X线下胃早口术）术前1周和术后1周，管饲EN制剂术后数月，根据患者状况决定是否管饲手术术前1周管饲新辅助化疗期间管饲置营养管新辅助化疗前置PEG/PRG术后1周管饲术后数月根据患者状况决定至少8周MarietteC,etal.SurgeryinEsophagealandGastricCancerPatients:WhatistheRoleforNutritionSupportinyourDailyPractice?AnnSurgOncol,2012Feb10食管癌围手术期营养流程--营养良好者营养状况良好的患者（体重丢失<10%）新辅助化疗期间，口服营养补充（如能全素）至少8周，直至术前1周术前1周，口服营养补充（如能全素）手术术前1周口服补充新辅助化疗期间口服补充至少8周MarietteC,etal.SurgeryinEsophagealandGastricCancerPatients:WhatistheRoleforNutritionSupportinyourDailyPractice?AnnSurgOncol,2012Feb10术后1周管饲传统观念：肠鸣音恢复、胃肠道功能基本正常早期肠内营养（EEN）：手术后24-48小时，无需等待肠鸣音恢复术后EN开始的时机早期肠内营养（EEN）

对上消化道肿瘤手术临床结局的影响BarlowR,etal.ClinNutri,2011;30:560-566.一项关于54例食管癌、38例胃癌、29例胰腺癌患者的随机、对照、多中心研究中，64例接受EEN（术后12h内给予EN制剂，其中胰腺癌患者给予短肽配方，以10ml/12h的速度递增），57例对照给予术后禁食、静脉补液，直到能经口摄食早期肠内营养，缩短住院时间EEN组住院时间的中位数为16天，对照组为19天，有显著性差异（p=0.023）EEN降低切口和肺部感染、胃排空延迟的发生率分型主要特点预消化型短肽型蛋白质构成：短肽+氨基酸无需消化，直接吸收直接营养肠粘膜，保护肠屏障；双通道氮源吸收，快速补充蛋白质氨基酸型仅含有氨基酸，蛋白补充慢；渗透压过高，不利于肠功能恢复；整蛋白型通用型适用于消化吸收功能正常的患者疾病特异型糖尿病型：适用于高血糖患者肿瘤型：证据不足受到普遍质疑肠内营养制剂分类--按照氮源食道癌术后，选择EN制剂的考虑因素术后快速康复的需求术后早期消化功能的改变并发症的预防：如胸导管损伤乳糜胸的问题食道癌术后消化功能下降解剖结构改变，影响消化功能手术打击导致胃肠道缺血，消化能力下降管饲喂养对胰液分泌的刺激减少空肠喂养，首选预消化配方Trietz韧带40cm以远空肠喂养激活回肠制动机制缺少胰酶的消化作用预消化配方√整蛋白配方×不刺激胰液的分泌抑制胰酶的合成和分泌JournalofParenteralandEnteralNutrition.2011May;35(3):303-7术后EN，从短肽型预消化配方开始Title麦芽糖糊精：简单分解后吸收快速供能80%短肽+15%氨基酸无需消化直接吸收快速补充蛋白质低脂肪，含MCT50%有助于减少乳糜胸百普力供能比短肽提高氮平衡速度更快短肽游离氨基酸整蛋白不同肠内营养制剂对氮平衡的改善速度(g/day)短肽对氮平衡的改善速度是游离氨基酸制剂的9倍是整蛋白的1.6倍氮平衡是指氮的摄入量与排出量之间的平衡状态，人和动物食物中的含氮物质绝大部分是蛋白质，非蛋白质的含氮物质含量很少。ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.24短肽更快提高患者的血浆蛋白水平MeredithJW,etal..TheJournalofTrauma.1990;30(7):82518例创伤患者经鼻肠管随机给予整蛋白（n=9）或短肽配方肠内营养，分别检测基线和治疗1周后血浆蛋白水平P=0.30P=0.02P=0.007短肽明显改善重症患者的营养状况TiengouLE,GloroR,PouzouletJ,etal.JPEN2006;30:1-5-3-2.5-2-1.5-1-0.50短肽配方组整蛋白配方组体重减轻程度kg-1.3-2.4前瞻性随机对照研究，30例需要空肠营养的急性胰腺炎患者随机分入预消化短肽配方组（n=15）或整蛋白组（n=15），7天喂养，评价体重减轻、住院长时间和感染率P＜0.05低脂肪总量、高MCT有助于减少乳糜胸胸导管降低脂肪总量提高MCT比例减少乳糜生成其他选择:糖尿病配方糖尿病配方：减少血糖波动，方便血糖控制同样需要使用胰岛素

康全力（缓释淀粉+单不饱和脂肪酸+膳食纤维）选用糖尿病配方，减少血糖波动营养配方的选择和血糖控制同样重要给与肠内营养时碳水化合物总量要限制可溶性膳食纤维和单不饱和脂肪酸的加入，对调节血糖也有积极作用31.CritCareMed.2007;35(2):416-212.Anesthesiology.2006Aug;105(2):244-523.Diabetesresearchandclinicalpractice84(2009)259–266平均血糖水平相同，A图的血糖波动范围大1血糖过度波动是危重患者死亡率的独立危险因素2其他选择:标准整蛋白配方标准整蛋白配方：消化功能恢复正常后

能全力（优质酪蛋白+高单不饱和脂肪酸+专利MF6）六种膳食纤维优化组合的专利配方。科学配比的6种特定膳食纤维组合低聚果糖

菊粉短链脂肪酸（SCFA）维护肠道屏障维护菌群平衡酵解阿拉伯胶延缓葡萄糖吸收，改善糖耐量

抗性淀粉

纤维素

大豆纤维增加粪便体积，促进肠道蠕动益生元可溶性膳食纤维不溶性膳食纤维

能全力添加ω-3脂肪酸的EN制剂对癌症患者无益处关于ω-3脂肪酸，RCTs结果相互矛盾，目前无法得出ω-3脂肪酸对肿瘤患者有特殊益处的结论。

ω-3脂肪酸不可能延长进展期肿瘤患者的生存率。

ESPENGuideline2006最新双盲、随机、对照研究：221例食道癌、胃癌手术后患者：添加ω-3脂肪酸的EN制剂，同标准制剂相比，在并发症的发生率、ICU住院时间、住院时间、死亡率上无显著性区别。

SultanJ,etal.BritishJournalofSurgery,2012;99:346-355.此类制剂脂肪含量过高（供能比50%），不利于心脑血管

作为唯一营养来源：

20-125ml/h（30kcal/kg/天）推荐剂量：3-4瓶/天。以病人实际热能需要量为准。作为补充营养来源：推荐剂量1-2瓶