心力衰竭心脏再同步治疗

心力衰竭心脏再同步治疗第一页，共九十页，2022年，8月28日主要内容WhatisCRT?IsCRTaneffectiveandefficienttherapyforCHF？DoCRTjustimprovefunctionalstatus?UpdateofClinicaltrialsandReviewsHowtodoanCRToperation?ProceduresandtipsWhyareInsyncIIIandInsyncICDthechoiceofCRT?第二页，共九十页，2022年，8月28日什么是CRT治疗？CRT心脏再同步治疗(CardiacResynchronizationTherapy)又称为双心室起搏治疗(BiventricularPacing)心力衰竭30%进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调。结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的完美体现。第三页，共九十页，2022年，8月28日WhyCRT?目前对心衰没有非常好的解决方案心脏移植供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂贵LVAD（左室辅助系统）仍在探索研究中CRT有大量的循证医学支持(Insync,InsyncICD,Miracle)

-改善血液动力学、运动能力

-改善生活质量、降低住院率2002、2004

NewEnglandJournalofMedicine -降低死亡和住院联合终点

-极大方便优化药物治疗

-显著降低心脏移植2003JHeartLungTransplant

-降低因心衰进展导致的死亡率2003JAMA-降低所有原因的死亡率

2004InternationalJournalofCardiology2004AnnalsofInternalMedicine第四页，共九十页，2022年，8月28日心室不同步的发病情况和预后宽QRS全原因死亡率增加左室收缩功能下降者中LBBB常见第五页，共九十页，2022年，8月28日心脏不同步对预后的影响170-220CumulativeMortality(%)120-17090-120DaysinTrial>220<90QRSDuration(msec)10009080706060120180240300360第六页，共九十页，2022年，8月28日心衰会有什么感觉?限制患者日常生活能力…第七页，共九十页，2022年，8月28日利尿剂,ACE抑制剂好比减轻货车上的货物第八页，共九十页，2022年，8月28日ß受体阻滞剂

限制毛驴速度,从而节约能量限制速度最小第九页，共九十页，2022年，8月28日地高辛

就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑第十页，共九十页，2022年，8月28日正常心脏左右心室同时起搏，然而30%的心衰右室先起搏，然后左室起搏，导致心脏工作效率下降第十一页，共九十页，2022年，8月28日CardiacDysynchrony:CRTAtrio-ventricular:LA:LVAVResynchronizationInter-ventricular:RV:LVElectricalResynchronizationIntra-ventricular:LVS:LVLMechanicalResynchronization第十二页，共九十页，2022年，8月28日再同步治疗带来益处的可能机制1.改善室内同步2.改善房室同步3.改善室间同步心脏再同步恢复机械和电同步第十三页，共九十页，2022年，8月28日第十四页，共九十页，2022年，8月28日心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率第十五页，共九十页，2022年，8月28日如何达到心室同步方法心膜外途径需要开胸创伤大经静脉途径通过冠状静脉窦需要特殊电极递送到靶静脉第十六页，共九十页，2022年，8月28日双心室起搏电极放置位置右房电极右室电极冠状窦电极第十七页，共九十页，2022年，8月28日左侧图片是植入后3天胸片，右侧是植入后3个月的图片注意：心脏明显缩小植入后胸片变化第十八页，共九十页，2022年，8月28日植入前后心电图变化治疗前治疗后治疗后心电图QRS宽度立即明显变狭，说明心室收缩不同步得到纠正第十九页，共九十页，2022年，8月28日二维四腔超声图：植入后1个月左室收缩末期容积明显减少，心室重塑开始得到逆转，心功能恢复A:植入前左室收缩末期容积B:植入一月后左室收缩末期容积第二十页，共九十页，2022年，8月28日NYHAIII/IVQRS130msec左室舒张末期直径55mmLVEF35%药物治疗效果不佳，仍有症状无论是缺血性心脏病（如冠心病等）或特发性扩张性心肌病、AF房颤病人均可。ACC/AHA/NASPE2002心脏再同步治疗指征第二十一页，共九十页，2022年，8月28日中国成人患病率为:0.9%估计中国心衰总人数约为585万

男性0.7%;女性1.0%北中国：1.4%;南中国：0.5%城市人口:1.1%;农村人口:0.8%在西方国家，心衰患病率在1.5％－2%之间，美国有4.5百万心衰患者，每年新增40－70万心衰流行病学中华心血管病杂志200331（1)：3-6第二十二页，共九十页，2022年，8月28日中国CRT病人数估算585百万CHF30%舒张性70%收缩性410万70%NYHAI/II30%NYHAIII/IV120万70%QRS<120ms30%QRS>120ms36万CRT70%没有AF24万CRT30%有AF,12万双心室起搏

中国共36万患者适合CRT治疗！！！第二十三页，共九十页，2022年，8月28日UpdateofClinicalTrials第二十四页，共九十页，2022年，8月28日第二十五页，共九十页，2022年，8月28日HeartfailureDrugsDevicesTherapeuticOptionsinCHFGenes探索中第二十六页，共九十页，2022年，8月28日DevicesForLong-termManagementofCHFCardiacresynchronization Implantablecardioverter-defibrillatorLeftventricularassistdevices第二十七页，共九十页，2022年，8月28日IsCRTaneffectiveandefficienttherapyforCHF?第二十八页，共九十页，2022年，8月28日心脏再同步治疗随机临床试验进展累计图•实际计划第二十九页，共九十页，2022年，8月28日

减少症状

NYHAClass,QOL,ExerciseTolerance减少住院治疗

#ofHospitalizations提高生活质量

QOLQuestionnaires,#ofHospitalizations,ExerciseTolerance减慢疾病进程

LVVolumes,EF,Neurohormones)降低死亡率，提高生存率

TotalMortality,CHFMortality,SCD,Composites)慢性心衰的

治疗目标第三十页，共九十页，2022年，8月28日

心脏再同步化治疗临床试验

InSync/InsyncICD前瞻性,非随机终点:安全性,有效性&可行性MUSTIC单盲,随机,交叉第一终点:功能性(6MinuteWalk)MIRACLE/MIRACLEICD双盲，随机,交叉第一终点:功能性第二终点：最大氧耗，二尖瓣返流COMPANION前瞻，随机，1:2:2分组第一终点：全原因死亡率和住院率复合终点

第三十一页，共九十页，2022年，8月28日心脏再同步化治疗临床

入选标准

InSyncMUSTICMIRACLEInSyncICDMetaN103

131

453841634NYHA

III/IV

III

III/IVII/III/IVII/III/IVLVEF<35%<35%<35%<35%<35%QRS>150ms>150ms>130ms>130ms-6M-W<450m<450m<450m--***所有病人均采用ACEI/ARB治疗第三十二页，共九十页，2022年，8月28日

InSync独特性：

第一个经静脉心脏再同步系统的研究结论：特殊电极经静脉到达LV，成功率为88%一个月后随访，提高心功能分级，生活质量，6分钟步行距离，并保持到12个月基线成功植入CRT中期随访12个月随访使InSync通过FDA第三十三页，共九十页，2022年，8月28日QRS波宽度下降*p<0.001versus基线值****第三十四页，共九十页，2022年，8月28日6分钟行走距离增加******p<0.001versus基线值**p=0.01versus基线值第三十五页，共九十页，2022年，8月28日纽约心功能改善*p<0.001versus基线值****第三十六页，共九十页，2022年，8月28日纽约心功能改善0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Baseline1Month3MonthsIIIIIIIV%入选病人随访时间N=35第三十七页，共九十页，2022年，8月28日p<0.01p<0.01p<0.01

心室射血分数增加

ACC1999第三十八页，共九十页，2022年，8月28日InSyncICD(JACC2002)独特性:

第一个对带有特殊感知的多部位起搏的除颤器的研究结论：

安全性评估达到预定指标功能性改善心功能III/IV级的病人与InSync研究结果类似

II级心功能的病人得到令人鼓舞的结果(6分钟步行距离提高)

基线植入CRT3个月第三十九页，共九十页，2022年，8月28日

MUSTIC(第一组:NSR)(NEJM2002)独特性:

第一个对照研究评价CRT对严重心衰病人的疗效结论：双心室起搏明显提高运动耐量&生活质量明显减少住院率减少死亡率5%(6个月)基线随机3个月CRTONCRTOFFCRTOFFCRTONPt.选择Pt.选择1年3个月植入第四十页，共九十页，2022年，8月28日=+23%P

<0.001336413354316346320200250300350400450500BaselineRandoPhase1Phase2Active-InactiveInactive-Activemeters6分钟步行距离(m)384第四十一页，共九十页，2022年，8月28日=-32%P<0.00125.747.833.342.651.445.644.01525354555BaselineRandoPhase1Phase2

生活质量(Minnesota问卷)Score(0-105))Active-InactiveInactive-Active第四十二页，共九十页，2022年，8月28日

病人优先选择n=48(%)选择起搏n=4185选择不起搏n=24无倾向n=510P

<0.001第四十三页，共九十页，2022年，8月28日

住院率1st

PhaseofCross-OverInactiveActive心衰加重住院93MUSTIC

增加8%(P<0.03)降低2/3(P<0.05)P

<0.05氧耗量峰值第四十四页，共九十页，2022年，8月28日MUSTIC(第二组:AF)独特性:

第一个随机，对照研究房颤病人结论：双心室起搏明显提高运动耐量&生活质量消融&植入3个月BiVRVRVBiVPt.选择Pt.选择1年3个月随机1个月第四十五页，共九十页，2022年，8月28日MUSTIC(第二组:AF)

双室起搏

P值

6M-W17%0.004

QOLQuestionnaires32%0.002

NYHAClass27%0.0001

EF4%-

PeakVO29%NS

MR50%-第四十六页，共九十页，2022年，8月28日MIRACLE(NEJM2002)

独特性：双盲

结论：

CRT组在6分钟步行距离，心功能分级，生活质量，运动平板时间，EF均有明显提高CRT的病人住院和治疗心衰的静脉用药减少随机1:1CRTONCRT.OFFCRTON12个月评估6个月成功植入第四十七页，共九十页，2022年，8月28日研究终点一级终点:NYHA分级生活质量(MinnesotaLivingwithHeartFailure)6分钟步行距离二级终点:最大氧耗量，运动时间,LVEF,LVEDD,MR,QRSDuration,临床综合反应其他指定终点：死亡或心衰恶化(安全性)住院天数(医疗资源消耗)

AbrahamWT,FisherWG,SmithAL,etal.NEnglJMed2002;346:1845-1853第四十八页，共九十页，2022年，8月28日MIRACLE

第一终点

完成预设目标所有指标均P0.05结果不受下列因素影响

beta受体阻滞剂的使用,心衰病因,束支阻滞模式,QRS宽度ControlCRTPValue6分钟步行距离+10+390.005生活质量评分-9-180.001

NYHA分级(%improved)38%68%<0.001

AbrahamWT,FisherWG,SmithAL,etal.NEnglJMed2002;346:1845-1853第四十九页，共九十页，2022年，8月28日最大氧耗量提高-0.50.00.51.01.52.0Control(n=145)CRT(n=158)ml/kg/minP=0.009

总的活动时间提高0306090120Control(n=146)CRT(n=159)secondsP=0.001基线值(ml/kg/min)13.7±3.814.0±3.5基线值(seconds)462±217484±209

AbrahamWT,FisherWG,SmithAL,etal.NEnglJMed2002;346:1845-1853

MIRACLE

第二终点第五十页，共九十页，2022年，8月28日MRJetArea-4-3-2-101对照组(n=118)CRT(n=116)cm2P<0.001P=0.009

LVEDD-6-4-202对照组(n=118)CRT(n=116)mmP<0.001

LVEF-202468对照组(n=146)CRT(n=155)%基线值(mm)69±1070±10基线值(cm2)7.2±4.97.6±6.4基线值(%)22±622±6

AbrahamWT,FisherWG,SmithAL,etal.NEnglJMed2002;346:1845-1853

MIRACLE

第二终点第五十一页，共九十页，2022年，8月28日MiracleICD介绍(JAMA2003)MIRACLEICD研究设计与MIRACLE相似，是一个前瞻性、多中心、随机、双盲、平行对照的临床试验。意在评价CRT、ICD联合治疗的安全性和临床疗效。入选标准：NYHAⅢ－Ⅳ级的心衰患者（LVEF≤35％，LVED>55mm）并且伴有IVCD（QRS>130m）和ICD植入指征。评价终点主要终点和次级终点与MIRACLE试验类同。还增加了对心脏除颤器功能的评价（包括双室起搏抗心律失常的疗效）第五十二页，共九十页，2022年，8月28日369例患者被随机分组，182例为对照组(接受心脏除颤器治疗，但不接受CRT)，187例为试验组（联合CRT、心脏除颤器治疗）第五十三页，共九十页，2022年，8月28日生活质量评分改善P<0.02第五十四页，共九十页，2022年，8月28日心功能分级改善P<0.01CRT-D改善NYAH分级I级，ICD没有变化第五十五页，共九十页，2022年，8月28日峰值氧耗量改善mL/Kg/MinP<0.05第五十六页，共九十页，2022年，8月28日运动踏板试验P<0.001第五十七页，共九十页，2022年，8月28日MiracleICD试验表明CRT+ICD较单纯ICD可以：明显改善患者运动能力明显降低NYHA分级明显提高生活质量第五十八页，共九十页，2022年，8月28日CRT逆转左室重构二尖瓣返流面积LV收缩和舒张末期容积PacingNopacingN=25YuCM,etal,Circulation2002;105:438-445起搏不起搏起搏不起搏第五十九页，共九十页，2022年，8月28日JAMA2003Meta-analysis资料来源：

MEDLINE(1966-2002)EMBASE(1980-2002)theCochraneControlledTrialsRegisterTheNationalInstitutesofHeaithClinicalTdatabaseFDAWebsitereportspresentedatscientificmeetings(1994-2002)分析：

4个随机临床（CONTAKCD,InSyncICD,MUSTIC,MIRACLE)1634名病人结论：心脏再同步治疗能减少左室功能失调引起的进行性伴症状性心衰病人的死亡率达51%第六十页，共九十页，2022年，8月28日CRT治疗对具有心脏移植指征的病人的影响JournalofHeartLungTransplantation2003第六十一页，共九十页，2022年，8月28日数据来源符合心脏移植标准EF<30%NYHAIII/IV长期药物治疗效果不佳最大氧耗量<14ml/Kg/Min收集Miracle、InsyncICD、COMPANION及CONTAK-CD试验中作过上述检查并符合其标准的病例34例第六十二页，共九十页，2022年，8月28日双心室起搏后34人中23人(68%)VO2>14ml/Kg/Min,仅有两人（6%)还符合心脏移植标准第六十三页，共九十页，2022年，8月28日心脏同步起搏治疗6个月后NYHA明显改善（P<0.0001)第六十四页，共九十页，2022年，8月28日治疗结果 86%的患者NYHA改善为II或I级68%的患者VO2改善，>14ml/Kg/Min经双心室起搏治疗后34人中仅有2位还符合上述心脏移植标准（6%)第六十五页，共九十页，2022年，8月28日研究结论： 对重度心衰同时QRS>130ms，可能考虑为心脏移植的患 者中CRT可以改善心功能、氧摄取和NYHA分级。 在此类患者中可以避免或推迟进行心脏移植慢性心衰合并QRS波增宽的患者在考虑进行心脏移植时 应当评估是否进行CRT治疗。第六十六页，共九十页，2022年，8月28日国内移植状况肾脏移植5000-10000?肝脏移植200－500?心脏移植<100?心脏再同步治疗？InsyncIII&InsyncICD?Tooexpensiveforpatientswhoarebadlyinneedofhelp?第六十七页，共九十页，2022年，8月28日DoesCRTjustimprovefunctionalandhemodynamicstatus?第六十八页，共九十页，2022年，8月28日最新COMPANION的最终正式结果：发表在2004年5月的<NewEnglandJournalofMedicne>研究设想：在进展性心衰合并QRS波增宽的患者中，当双心室起搏和理想药物治疗结合使用时：

单纯双心室起搏可以降低全原因死亡率和全原因住院率的复合终点双心室起搏再加上ICD治疗后可以降低全原因死亡率和全原因住院率的复合终点第六十九页，共九十页，2022年，8月28日平行、随机临床试验OPT=最佳药物治疗ICD=implantablecardioverterdefibrillator.BVP=biventricularpacing.OPTResynchronizationTherapy+2OPTResynchronizationTherapyw/ICDBackup+2OPT1随机分组BristowMRetal.PaperpresentedatAmericanCollegeofCardiology.March31,2003;Chicago,Ill.COMPANION:研究设计目的:评判是否双室

ICD降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡;增加总生存率;改善运动能力

第七十页，共九十页，2022年，8月28日主要研究终点：CRT和CRT－D均明显降低全原因死亡率和全原因住院率的复合终点第七十一页，共九十页，2022年，8月28日CRT和CRT-D均显著降低死亡率或心血管原因住院率第七十二页，共九十页，2022年，8月28日CRT和CRT－D均显著降低死亡率或心衰住院率第七十三页，共九十页，2022年，8月28日二级终点：全原因死亡率CRT-D可降低36％，P=0.003 CRT可以降低24%，P=0.059第七十四页，共九十页，2022年，8月28日COMPANION试验结论在中重度心衰、NYHAIII/IV及QRS波增宽患者中，在全面药物治疗的基础上：

CRT或CRT-D降低死亡率＋住院率CRT-D可以降低死亡率，其中2/3的降低死亡率效应来自CRT（双室起搏）第七十五页，共九十页，2022年，8月28日比JAMA荟萃分析更新的InternationalJournalofCardiology荟萃分析第七十六页，共九十页，2022年，8月28日分析(包括COMPANION数据）发现CRT可以降低总死亡率！！！第七十七页，共九十页，2022年，8月28日最新荟萃分析第一次表明双室起搏进行心脏再同步治疗可以在特定的心衰人群中降低全原因死亡率。现在可以推动双心室治疗到与ACEI和Beta受体阻断剂相等的地步，即常规治疗，虽然仅局限于心衰合并LBBB的患者

结论第七十八页，共九十页，2022年，8月28日发表在2004年8月17日网络版AnnalsofInternalMedicine上的全面分析和回顾表明：心脏再同步治疗可以在特定的心衰人群中改善心脏功能和血液动力学状态，降低心衰住院率，降低全原因死亡率。OriginalArticle第七十九页，共九十页，2022年，8月28日CRT手术步骤AbrahamWT,etal.NEJM2002;346:1845-53(MIRACLE)随着经验增加，操作时间减少P<0.001Center-basedexperienceImplantTime(minutes)第八十页，共九十页，2022年，8月28日

心脏再同步治疗只对特发性扩张性心肌病有效吗？第八十一页，共九十页，2022年，8月28日Meansix-monthoutcomesofCRTinpatientswithHFofischemicvsnonischemicetiologyOutcome

Ischemic,baseline(n=34)

Ischemic,6months*

IDCM,baseline(n=40)

IDCM,6months*

NYHAclass

2.3QRSduration(ms)

175158178164QoLscore

392643336-minwalk(m)

305422258362LVEF(%)

21302332QoL=qualityoflife

*Alldifferencesbetweensixmonthsandbaseline,p<0.05.Differencesbetween