艾滋病常见机会性感染-五和医院复习课程

艾滋病常见机会性感染--五和医院010020030040050060070080090010000123451234567891011CD4+cellCountAsymptomaticHZVOCPCPCMV,MACTBTBMonthsYearsAfterHIVInfection机会感染发生的时机AcuteHIVinfectionsyndromeRelativelevelofPlasmaHIV-RNACD4+TcellsVL机会感染的特点病原多样：细菌，病毒，真菌，原虫等HIV/AIDS病人常因机会感染而就诊是AIDS病人的重要死亡原因可出现多器官和系统的同时感染可出现多种病原体同时感染免疫状况不同，机会感染发生率不同治疗困难，常易复发机会感染常见的病原体原虫：弓形虫病，微孢子虫病，隐孢子虫病，肺孢子虫病细菌：结核病，播散性鸟分支杆菌感染，呼吸道感染，肠道感染立克次体：巴尔通氏体病螺旋体：梅毒真菌：皮肤粘膜念珠菌病，隐球菌病，组织胞浆菌病，球孢子菌病，曲霉菌病病毒：乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、单纯疱疹病毒(HSV)、带状疱疹病毒(HZV)、巨细胞病毒(CMV)和EB病毒等感染。

机会感染疾病介绍肺孢子虫肺炎（PCP）弓形体病巨细胞病毒感染单纯疱疹病毒感染水痘带状疱疹病毒感染结核分枝杆菌感染播散性鸟分枝杆菌（MAC）感染隐球菌感染白色念珠菌感染一：肺孢子虫肺炎（PCP）肺孢子虫是一种少见的真菌，但习惯上将其称为原虫正常儿童感染率高，但无症状是AIDS病人最常见的并发症和主要死因见于CD4﹤200的病人主要累及肺部肺孢子虫肺炎（PCP）症状：起病慢，发热，干咳，劳力性呼吸困难持续2周以上，消瘦，盗汗体征：呼吸快>30次/分，重者说话时不得不停下来呼吸数次；唇周、甲床可有紫绀，胸部体检呼吸音正常症状重，体征轻肺孢子虫肺炎（PCP）胸片：典型的X线表现为弥漫性肺间质浸润，以网状结节影为主，由肺门向外扩展。病情进展，迅速发展为肺泡实变，病变广泛而呈向心性分布，与肺水肿相似。在实变病灶中杂有肺气肿和小段不张，以肺的外围最明显。功能(DLCO)低于70%估计值。肺孢子虫肺炎（PCP）肺孢子虫肺炎（PCP）肺孢子虫肺炎（PCP）肺孢子虫肺炎（PCP）动脉血气分析：PO2<70mmHg，肺泡-动脉血氧分压差>15mmHg血清生化：LDH>350确诊：诱导痰涂片，支气管肺泡灌洗，经支气管活检等肺孢子虫肺炎（PCP）标准治疗：

SMZco口服或静脉注射，100-120mg/kg/d，21天或氨苯矾100mg＋甲氧苄啶15mg/kg,qd口服；重者加强的松，40mg,bid(5ds),40mg,qd(5ds),20mg,qd(10ds)。替代治疗：克林霉素600mg静脉注射，q8h，加伯氨喹30mg口服，qd，共21天肺孢子虫肺炎（PCP）预防初级预防对象：

CD4<200/mm3或CD4百分比<14％有口腔念珠菌感染，持续发热2周以上者二级预防对象：PCP病人方法：复方新诺明，每日一片或隔日一片口服；或氨苯矾100mg，每日一次口服终止预防：HAART治疗后CD4>200/mm3，且持续3月以上二、弓形体病鼠弓形体是细胞内寄生的原生生物动物为储存宿主人群普遍易感，但多为隐性感染CD4<100/mm3者潜伏的感染活化，引起进展性致死性疾病主要引起脑炎、肺炎和视网膜炎弓形体病症状：发热持续性头痛，反应迟钝，精神异常和/或视力下降，视野缺损，持续2周以上，癫痫发作体征：失语，共济失调、偏瘫步态改变，情感变化弓形体病（实验室检查）一、病原学检查

各种体液浓集厚涂片或淋巴结穿刺及其他病理组织材料，姬氏染色可检出弓形体滋养体或假囊，且可在细胞内甚至核内查见，检出率不一。弓形体病二、免疫学检查

如方法得当，对结果判断确切，可为诊断提供重要依据。目前弓形体病的血清免疫学诊断按其使用抗原特点分为两类。(1)以整个虫体为抗原检测血清中抗虫体表膜的抗体(2)用虫体裂解后的提取物为抗原检测胞浆成分的抗体弓形体病三、MRI：环状结节样损害，局部水肿四、眼底镜：视网膜出现厚密不透光的边框，有白色或黄色分泌物。常无出血弓形体病弓形体病弓形体病弓形体病标准治疗：

磺胺嘧啶：1000-1500mgQid

加用乙氨嘧啶200mg分2次口服（负荷量）后改为50-75mgQd，应用3-6周必须与叶酸(10-20mg,Qd)合用3-6周弓形体病替代治疗：乙氨嘧啶：200mg口服（负荷量）后改为50-75mgQd，应用3-6周。叶酸10-20mgQd合用3-6周。加用克林霉素900mgivQ8h，应用3-6周或加用阿奇霉素1200-1500mgQd6周弓形体病初级预防：对象：血清弓形虫抗体阳性、CD4<100/mm3

终止：接受HAART后，CD4>250/mm3，持续3月以上可停止方法：SMZ-TMP口服，每日一片弓形体病二级预防：对象：除非在HAART后免疫重建，否则弓形虫脑炎病人均应进行。终止：在HAART后，CD4>200/mm3，持续6月以上方法：磺胺嘧啶：1000-1500mgQid加用乙氨嘧啶25-50mgQd，加叶酸(10-25mg,Qd)三、巨细胞病毒感染CMV在成人中感染率近100％，大多无症状通过密切接触，性和血途径传播CD4<50/mm3的艾滋病病人易发病为原发感染，或潜伏性感染的再激活可致脉络膜视网膜炎，肺炎，食管炎，脑炎，多发性神经根炎，肾上腺炎，肝炎等巨细胞病毒感染临床表现：

CMV视网膜炎：眼前漂浮物，盲点，视野缺失脑部感染：头痛，注意力难集中，困倦，昏睡胃肠道感染：吞咽痛，吞咽困难，腹痛，腹泻肾上腺炎：持续低热，体重下降多发性神经根炎：双下肢无力，尿潴留，腰痛巨细胞病毒感染眼底检查作为CMV视网膜炎的诊断依据：沿血管分布的白色分泌物，伴出血，“白色奶酪和蕃茄酱”脑组织活检是诊断CMV脑炎的唯一手段组织活检：病毒包含体（鹰眼细胞）血清学检查对诊断无帮助巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染药物治疗对视网膜炎、肺炎和胃肠道疾病有效，但无法将CMV从体内完全清除，所有抗病毒药物应用只能达到抑制CMV复制的目的。必须在治疗CMV后4周才开始HAART，避免免疫炎性反应致眼病加重标准治疗：更昔洛韦5mg/kg.divBid应用14-21天，或局部用药替代治疗：膦甲酸钠90mg/kgivbid应用14-21天。可导致肾功能不全，恶心及电解质紊乱巨细胞病毒感染初级预防：对象：CD4<50/mm3和CMV抗体阳性方法：更昔洛韦1g口服，tid二级预防：对象：CMV感染的病人方法：更昔洛韦5-6mg/kg.divqd终止：当HAART后，CD4>100-150/mm3持续6月以上，眼科会诊后可终止

四：单纯疱疹病毒感染HSV-1和HSV-2型，引起口腔、生殖器周围出现疱疹、破溃和结痂，伴疼痛，大约7-14天愈合，经常复发主要靠临床诊断治疗：阿昔洛韦400mg，口服，每日3-5次，直至溃疡愈合预防：不推荐初级预防。反复发作者考虑二级预防，阿昔洛韦400mg，口服，每日2次单纯疱疹病毒感染五：水痘带状疱疹病毒感染引起带状疱疹，可在HIV症状发作前出现表现：沿神经支配分布的皮肤、粘膜出现红斑、水疱、溃疡和结痂，伴疼痛。三叉神经分布区病变可致失明水痘带状疱疹病毒感染水痘带状疱疹病毒感染治疗：早期口服阿昔洛韦800mg，每天5次，10天。严重者可静滴10-12mg/kg，q8h，14天止痛：去甲替林，5％利多卡因片等预防：不推荐。亦不推荐接种疫苗，因水痘疫苗对HIV感染者的安全性和有效性的资料有限六：结核分枝杆菌感染大多为潜伏性感染的活化，部分是原发感染可出现于HIV/AIDS病人的任何时期常表现为播散性结核病，累及多系统HIV促使结核病进展、恶化、死亡，并将结核分枝杆菌感染传播给其他人结核病促使HIV的自然病程进展，促使AIDS发病，并且病情快速恶化及死亡结核分枝杆菌感染症状：发热、体重减轻、咳嗽、胸痛。X线胸片：当CD4>300/μl时，有典型的结核表现：上肺叶的渗出、空洞形成，肉芽肿形成。当CD4<300/μl时，表现肺门及纵膈淋巴结及中或下肺的渗出，或没有异常改变。胸膜渗出是重要的表现PPD皮试：5mm以上即阳性，阳性率低痰涂片和培养结核分枝杆菌感染HIV感染早期，轻度免疫抑制者:临床表现典型痰涂片通常阳性有典型的胸部放射学表现:上肺叶浸润空洞形成纤维病灶收缩结核分枝杆菌感染HIV感染后期，严重免疫抑制的病人，临床表现不典型肺外结核发生率高肺结核也是常见的表现，但痰涂多阴性胸部放射检查多表现为浸润而无空腔，可能酷似细菌性肺炎在HIV流行区，仅凭胸片往往不能确诊肺结核颈部淋巴结肿大颈部淋巴结肿大颈部淋巴结肿大结核分枝杆菌感染治疗：异烟肼（INH）300mgQd

利福平（RFP）600mgQd

吡嗪酰胺（PZA）15-25mg/kgQd

乙胺丁醇（EMB）15mg/mgQd

链霉素750mgimqod

疗程：四联疗法HRZE(S)持续2个月，然后异烟肼及利福平4个月或6个月直到细菌培养呈阴性HIV阳性病人的抗结核治疗首先是抗结核治疗：CD4+＞350个/ml时，先抗痨，CD4+200-350个/ml，也应先抗痨，CD4+＜200个/ml，强化治疗2月后，再行HAART治疗，对于肺外结核，先予抗痨治疗2周~2月，立即抗病毒，不考虑CD4+计数多少。

HIV阳性病人的抗结核治疗1、初治病人：初治菌阳肺结核病人，HIV阳性及伴有空洞或粟粒型初治菌阴病人。（1）2HRZE/4HR

强化期：2个月，H、R、Z、E每日1次

继续期：4个月，H、R每日1次HIV阳性病人的抗结核治疗（2）2H3、R3、E3/4H3R3

强化期：2个月，H、R、Z、E，隔日1次

继续期：4个月，H、R隔日1次HIV阳性病人的抗结核治疗①乙胺丁醇可能有视力障碍不良反应，因此儿童和反应不清者不宜使用。

②强化期2个月末，病人痰菌仍阳性，应延长强化期1个月。

③病人治疗5个月痰菌阳性，6个月痰菌转阴，则化疗应延续到8个月。如化疗6个月，痰菌仍阳性，则说明初治失败，应根据病人痰菌敏感试验，改用其他方案。

HIV阳性病人的抗结核治疗2、复治病人：包括复治涂阳肺结核病人及HIV阳性复治涂阴肺结核病人（1）2HREZS/6HRE

强化期：2个月用H、R、Z、E、S每日1次

继续期：6个月用H、R、E每日1次，全疗程8个月

HIV阳性病人的抗结核治疗（2）2H3、R3、Z3、S3/6H3R3E3

强化期：2个月，用H、R、Z、E、S，隔日1次

继续期：6个月，用H、R、E，隔日1次，用药90次，全疗程8个月

HIV阳性病人的抗结核治疗3、耐多药结核病人（MDR-TB）：

HIV并发结核的病人，常出现耐药或耐多药(至少H、R)，因此化疗方案选择原则是：（1）化疗方案应选择敏感第一线与第二线抗结核药物混合应用。

（2）根据病人对耐药的敏感性，毒性反应及经济承受力，按药物杀菌类和抑菌类品种选择化疗方案HIV阳性病人的抗结核治疗

（3）为保证治疗效果，应坚持督导管理（DOTS），每月查痰菌情况，以便考核疗效于调整化疗方案。

（4）WHO在“耐药结核病处理指南”中，提出可供选用的抗结核药物，如链酶素、卡那、丁卡、卷曲毒素、丙硫异烟胺、氧氟沙星、乙胺丁醇，对氨基小扬酸钠和环丝氨酸。结核分枝杆菌感染初级预防：对象：PPD皮试阳性、未曾治疗，或与活动性结核患者密切接触的HIV感染者方法：异烟肼300mg，加维生素B650mg口服，qd，共9月二级预防：不推荐七：播散性鸟分枝杆菌（MAC）感染MAC分布广泛，在泥土、动物中可分离出为原发感染，从感染器官中分离出病原体即可确诊见于晚期AIDS病人，特别CD4<50/mm3者播散性鸟分枝杆菌（MAC）感染症状：无特异性，持续发热，盗汗，慢性腹泻，消瘦和疲乏体征：贫血，肝脾和淋巴结肿大诊断：血培养，支气管灌洗液涂片和培养，淋巴结等器官活检播散性鸟分枝杆菌（MAC）感染播散性鸟分枝杆菌（MAC）感染治疗：克拉霉素500mg,Bid

乙胺丁醇15mg/kg,Qd

利福喷丁300mg，qd疗程尚不清,许多人主张终身服用播散性鸟分枝杆菌（MAC）感染初级预防：对象：CD4<50/mm3者方法：克拉霉素500mg,Bid

终止：HAART后，CD4>100/mm3，持续3月以上者播散性鸟分枝杆菌（MAC）感染二级预防：对象：适于所有MAC感染者方法：同标准治疗终止：治疗MAC1年以上，无症状，HAART后，CD4>100/mm3持续6月以上者八：隐球菌感染新型隐球菌存在于富含鸟粪的土壤中，正常人感染后呈自限性AIDS病人常出现中枢神经系统、皮肤和肺部感染，为播散性，可有真菌血症隐球菌感染表现：脑膜炎：发热，颅内高压征和脑膜刺激征肺部感染：发热，咳嗽，肺部细湿罗音诊断：腰椎穿刺：CSF压力升高，墨汁染色阳性真菌培养：血，痰，CSF等脑CT检查隐球菌感染隐球菌感染隐球菌感染隐球菌感染囊性肿块隐球菌感染隐球菌感染治疗：两性霉素B:0.7mg/kgivQd直至患者热退及症状缓解（通常不少于14天），加用5FC25-37.5mg/kgQ6h

随后氟康唑:400mgQd，应用10周，再改为200mgQd隐球菌感染初级预防：对象：CD4<50