儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略课件

儿童抗生素相关性腹泻诊治策略抗生素相关性腹泻AntibioticAssociatedDiarrhea，简称AAD应用抗菌药物后继发的腹泻抗菌药物相关性腹泻或抗生素性肠炎抗生素相关性腹泻临床诊断近期曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻，可伴大便性状改变如水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜，可合并下列情况之一:

1.发热≥38℃。

2.腹痛或腹部压痛、反跳痛。

3.周围血白细胞升高。NosocomialdiarrheaAntibiotic-associateddiarrhea(3%to30%ofptsonantibiotics)CDAD(20%to30%ofA-AD)儿童AAD患病率儿科病房AAD危险因素分析

—吴芝兰.儿科药学杂志2008,14:17-192005年1月-2008年1月因感染性疾病住院患儿纳入病例数1924例年龄1月—15岁男998，女926危重296，普通1628儿科病房AAD危险因素分析

—吴芝兰.儿科药学杂志2008,14:17-19

儿科病房AAD危险因素分析

—吴芝兰.儿科药学杂志2008,14:17-19儿科门诊AAD患病率总数(n=650;1mo–15yrs)11%(<2y18%)阿莫西林+克拉维酸23%红霉素16%氨基青霉素11%头孢菌素9%其他大环内酯抗生素8%甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑6%青霉素GandV3%——Turcketal.JPGN2003;37:22-6导致AAD病原体艰难梭菌（ClostridiumDifficile)金黄色葡萄球菌克雷伯杆菌产气荚膜杆菌白色念珠菌？CD生物学特性革兰氏染色阳性芽孢杆菌能运动或不能运动，运动性菌株为周毛菌。芽胞为卵圆形，位于菌体次极端在环境中广泛存在专性厌氧菌，常规的厌氧培养法不易生长生长温度25℃~45℃，最适温度30℃~37℃对氨苄西林、头孢菌素、林可霉素、克林霉素、红霉素、四环素耐药艰难梭菌相关性腹泻

（ClostridiumDifficileAssiciatedDiarrea,CDAD）由艰难梭菌感染引起占AAD20%-30%导致结肠炎是医院内感染腹泻的主要原因严重者导致伪膜性肠炎和中毒性巨结肠McFarland,NEJM1989;Bartlett,ClinInfectDis1992AnnualCDADratesforhospitalswith>500beds(NNIS1987–2001)出院病人中发生CDAD者McDonald,EmergInfectDis2006临床表现和并发症无症状携带者腹泻（轻—中）伪膜性肠炎(结肠镜检查)中毒性巨结肠（放射影像学）肠穿孔、腹膜炎败血症、中毒性肠麻痹CD相关性腹泻临床特征发生率(%)水样泻>90血性腹泻<10腹痛60-90腹膜炎体征10-20发热70-80伪膜性肠炎结肠镜表现中毒性巨结肠CDAD的发病时间>80%抗生素应用时（尤其是应用4-5天）<20%停用抗生素后多为4周内，最长12周医院内感染CDAD

无症状携带者常见PathogenicityLocustcdDtcdBtcdEtcdAtcdCcdtAcdtBBinarytoxinSpigagliaPandMastrantonioP.JClinMicrobiol.2002Sep;40(9):3470-5.MacCannellDR,etal.JClinMicrobiol2006;44:2147-52CD主要致病因子CD致病因子肠毒素:toxinA(TcdA)细胞毒素:toxinB(TcdB)Binarytoxin(CDT)编码在不同基因:cdtAcdtB阻断肌动蛋白合成而诱导细胞死亡，介导毒素与细胞结合对白细胞有趋化作用肠壁炎症渗出出血坏死动物无显著致病作用是人类的肠毒素直接破坏肠壁细胞胡云建.中国医学科学院学报.2008;30(5):618-621长期使用抗生素肠道正常菌群平衡被破坏艰难梭菌过度生长毒素A（肠毒素）毒素B（细胞毒素）对白细胞有趋化作用，引起肠壁炎症、渗出、出血及坏死

直接破坏肠壁细胞，导致伪膜形成CDADCDAD发病机制CDAD肠黏膜CDAD病理特征CD新菌株高毒力菌株:

限制性内切酶分型：BI、PFGE分型：NAPI、PCR核糖体分型：027、毒素分型：Ⅲ(B1／NAPI／027／毒素Ⅲ型)tcdC基因缺失，毒素A和毒素B高表达，产毒性增加16、23倍Binarytoxin对氟喹酮高度耐药Warny,Lancet2005CDAD天然免疫反应毒素激活吞噬细胞多形核白细胞和巨噬细胞激活NF-kB和有丝分裂原激活蛋白（MAP）激酶信号细胞因子（IL-8,IL-1ß）IL-8启动子SNP与CDAD症状相关动物实验：anti-CD18mAb对毒素介导黏膜损伤有保护作用CDAD:适应性免疫反应人群中60%具有高水平血清CD毒素-IgG和结肠抗CD毒素-IgA动物实验显示抗毒素免疫具有保护作用机体免疫反应是CD感染临床预后的关键因素无症状携带者血清抗毒素A抗体IgG水平Kyne,etal.NEMJ2000,342:390毒素A抗体IgG水平与CDAD复发Kyne,etal.Lancet2001CDAD的诊断本病可发生于任何年龄特别在应用抗生素过程中如果出现非特异性腹泻、腹胀、腹痛、发热、白细胞升高等现象，应高度怀疑CDAD可能及时进行粪便细菌培养，C.difficile毒素鉴定及结肠镜检查可明确诊断CDAD的诊断方法内镜（伪膜性结肠炎）粪培养（CCFA）细胞培养毒素试验毒素测定（EIA）毒素基因检测（PCR）各种诊断方法的临床意义CDAD治疗策略CDAD抗生素治疗万古霉素适用于中－重度病人，疗程7～14天，2～4天后症状可消失甲硝唑，疗程7～14天

病情治愈率(%)P

MtzVanco

轻37/41(90)39/40(98)0.36

重29/38(76)30/31(97)0.02复发率(%)9/66(14)5/69(7)0.27CDAD复发复发率20%(5%to66%)导致复发的危险因素既往复发次数应用额外的抗生素一些特定菌株感染治疗4周后毒素持续阳性复发性CDAD的治疗

—MonaganT,etal.Gut2008,57:850-860CDAD治疗策略研究方法：蒙脱石散稀释液（1ml）1：21：41：81：161：321：641：1281：256+37℃孵化1h离心取上清用ELISA法对毒素进行测定含毒素的无菌上清液（1ml）结果判定：根据颜色反应强度推断毒素的存在情况，分值在0-4+之间，分值越大，说明毒素浓度越高思密达对艰难梭菌毒素的吸附作用WeeseJS,CoteNM,deGannesRV.EquineVetJ.2003Nov;35(7):638-41研究结果：蒙脱石散稀释度1:2到1:16时可完全吸附艰难梭菌毒素；稀释到1:256仍存在部分吸附作用1:21:41:81:161:321:641:1281:256对照组稀释度012345ELISA反应强度WeeseJS,CoteNM,deGannesRV.EquineVetJ.2003Nov;35(7):638-41思密达对艰难梭菌毒素的吸附作用

肠通透性试验（IPT）：尿中乳果糖与甘露醇的比率(L/M)反映肠黏膜通透性的改变，L/M比值增大，说明肠黏膜遭受破坏