溶栓相关事项

溶栓相关事项

温州市中医院神经内科赵娜

NeurologyZhangMan目录疾病概述1溶栓禁忌症与适应症2溶栓流程3注意事项4常见并发症及其处理5NeurologyZhangMan疾病概述CerebrovascularDiseaseCVD定义:脑血管疾病是指由于各种原因导致的脑血管性疾病的总称疾病概况：脑卒中为脑血管疾病的主要临床类型2008年卫生部公布，卒中已超过恶性肿瘤成为中国第一致死病因我国卒中发病率120~180/10万，每年新发病例＞200万。针对急性脑梗死的治疗中，唯一可以降低致残率的治疗就是溶栓

。脑卒中已成为我国首位致死原因2010年中国前三位致死疾病卒中（170万人）COPD（93.4万人）冠心病（94.87万人）3/4卒中患者出现不同程度的残疾每年用于卒中医疗费用高达400亿元Lancet.2013;381:1987-2015.卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会议资料.2011;3:2LiuL,etal.Stroke.2011;42:3651-3654中国卒中中心建设指南我国卒中年龄标化发病率超过336/10万，位列全球第一时间就是大脑，

及时救治是决定脑卒中患者生死存亡的关键Saver.Stroke2006;37:263-266.González.AmJNeuroradiol2006;27:728-735.Donnan.LancetNeurol2002;1:417-425.未治疗的缺血性卒中患者，缺血区每分钟将有190万个神经元死亡早期再灌注治疗，有利于挽救可逆性脑损伤缺血核心区(不可逆性脑损伤)缺血半暗带(可逆性脑损伤)急性脑卒中救治生存链Adaptedfrom:AHA.Circulation2005;112:111-120.Wojner-Alexandrov.Stroke2005;36:1512-1518.Dengetal.Neurology2006;66:306-312.快速识别卒中预警信号并求助快速派遣急救车救治服务(120)快速120体系转运以及提前通知医院直接影像学检查通道快速院内诊断和治疗Patient120TransportCT/MRITreatmentStage1预警信号入院前期Stage2院内期有效的救治体系可以极大地减少院前派遣、评估和转运的延迟，从而可以使更多患者快速到达医院，在时间窗内接受溶栓治疗NeurologyZhangMan溶栓禁忌症与适应症适应症（根据2014年脑卒中诊治指南）：3H内rtPA静脉溶栓适应症：症状出现＜3H有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状年龄≥18岁有家属同意.3H-4.5H内rtPA静脉溶栓适应症：症状持续3H~4.5H有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状年龄≥18岁有家属同意.NeurologyZhangMan溶栓禁忌症与适应症禁忌症（根据2014年脑卒中诊治指南）：3H内rtPA静脉溶栓禁忌症：近3个月内有重大的颅外伤及脑卒中史可疑的蛛网膜下腔出血近一周内有不易压迫止血的部位的动脉穿刺既往有颅内出血颅内肿瘤、动脉畸形、动静脉畸形、动脉瘤近期有颅内或者椎管内手术血压升高，收缩压＞180mmHg,或舒张压＞100mmHg活动性内出血急性出血倾向，血小板低于100*10^9/L或其他情况48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围内上限）以口服抗凝剂者,INR＞1.7或PT＞15s目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（APTT、INR、血小板）血糖＜2.7mmol/LCT提示多脑叶梗死（低密度大于三分之一大脑半球）NeurologyZhangMan溶栓禁忌症与适应症相对禁忌症（根据2014年脑卒中诊治指南）：rtPA（3h）静脉溶栓相对禁忌症：轻型的脑卒中或症状快速改善的卒中妊娠痫性发作后出现的神经功能损害近两周内有大型的外科手术或严重外伤近三周内有胃肠或泌尿系统出血近三个月有心肌梗死NeurologyZhangMan溶栓禁忌症与适应症禁忌症（根据2014年脑卒中诊疗指南）：3H~4.5H内rtPA静脉溶栓禁忌症：同3H禁忌症3H~4.5H内rtPA静脉溶栓相对禁忌症：同3H年龄＞80岁严重的卒中（NIHSS评分＞25分）口服抗凝药（不考虑INR水平）有糖尿病和缺血性卒中病史NeurologyZhangMan适应症（根据2014年脑卒中诊治指南）：6h内UK静脉溶栓适应症：症状出现＜6H有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状年龄18-80岁有家属同意.意识清楚或嗜睡脑CT无明显早期脑梗死低密度改变溶栓禁忌症与适应症NeurologyZhangMan溶栓禁忌症与适应症6h内UK静脉溶栓禁忌症：同3h内rtPANeurologyZhangMan溶栓流程（一医）患者家属护送来院120接到脑梗死可能患者，主动通知急诊分诊台。NeurologyZhangMan溶栓流程（一医）气道阻塞气道结构改变粘膜纤毛功能障碍急诊分诊台通知急诊值班医生，初步判断卒中可能（5分钟内）初步评估（神经系统相关检查、NIHSS评分、绝对禁忌症排除）护理留置针开放输液通道、心电图、血压等（诊室隔壁护士）开急诊检查单贴溶栓优先标志（急诊凝血、血糖、血常规、生化、BNP、CT）头颅CT(抽血后、通知CT室准备急诊CT或跟班陪同)与家属初步沟通。（15分内钟）如比较繁忙可请病房医师支援NeurologyZhangMan溶栓流程气道结构改变辅助检查结果追踪急诊检验结果回报（30分分内钟有结果，BNP40分钟，若时间超出和化验室沟通）跟班陪同头颅CT(影像科沟通)结果判定（15-20分钟）CT扫描完成未出报告之前调出影像查看视有无出血。若无出血进一步评估溶栓禁忌症和适应症若血液检查未出之前均符合溶栓条件，与家属进行谈话知情同意。达成初步溶栓意向。等待血液结果之前可建议患者家属就诊卡存10000，并学习溶栓知识。NeurologyZhangMan溶栓流程（一医）气道结构改变完成检查并无禁忌症，与患者家属知情同意并签字，下医嘱，病人转运至急诊留观（15-20分钟）转运患者的同时，患者家属先去取药（急诊留观有备药）陪同患者前往抢救留观区，进行心电监护、化药。（20分钟）多科室协作急诊药房急诊护士神经急诊医生急诊化验急诊影像急诊收费DNT溶栓病人NeurologyZhangMan注意事项常用溶栓药物心电监护其他①尿激酶（4.5小时以后）：常用100~150IU加入0.9％生理盐水100l，持续（微泵）30分钟内；②重组组织型纤溶酶原激活物（4.5h以前爱通立）：一次用量0.9mg/kg，最大剂量＜90mg，先予10%的剂量静脉推注，其余剂量持续静脉滴注(微泵)，60分钟内。①血压溶栓最初2小时内每15分钟测定一次，后30分钟测定一次(持续6h)，后每小时一次直至24小时。如果血压＞180mmHg或者舒张压＞100mmHg，予以处理。②心率、脉搏等登记①出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。②定期进行神经功能评估：时间同血压。③24小时内复查头颅CT、凝血功能、NIHSS复评、不要应用抗凝，抗血小板药物。NeurologyZhangMan常见并发症及处理再灌注损伤和脑水肿溶栓后血管再闭塞梗死灶继发出血或身体其他部位出血并发症NeurologyZhangMan常见并发症及处理出血并发症处理：★动脉/静脉穿刺点—压迫止血

BP↑—神经症状加重，颅内出血

BP↓—胃肠道、腹腔内出血立即停止rt-PA输注复查血常规、凝血四项、复查头颅CT。输血：可根据病情输红细胞；新鲜冷冻血浆；血小板（特别是近期使用抗血小板治疗者）按脑出血处理请神经外科（或其他外科）会诊。卒中中心打通急诊绿色通道，提高溶栓治疗率美国10家卒中中心vs.29家非卒中中心：和非卒中中心相比，卒中中心显著增加溶栓治疗率适合溶栓患者中的溶栓率(%)1.JohnsonAM,etal.JAmHeartAssoc.2014;3:e000423doi:10.1161/JAHA.113.000423P<0.01将挂号首诊、血液检查、影像科检查、内科用药、多学科会诊、外科手术等7至9个环节全部打通，大大缩短了院内急救时间，提高了溶栓比例。最终为广大患者带来最大获益StrokeUnitTrialists'Collaboration.CochraneDatabaseSystRev.2013Sep11;9:CD000197.SeenanP,etal.Stroke.2007;38:1886-1892.3.TammA,