胸痛的鉴别诊断与诊治流程(1)资料讲解

胸痛的鉴别诊断与诊治流程(1)病因多见至少有30种疾病胸痛或胸部不适占急诊20％-30％。急诊：>50％心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患其他疾病自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病2/7/20232胸痛的可能病因（图示）1、胸内结构的疾病心脏：APAMI心包炎非心脏结构主动脉：主动脉夹层肺：肺栓塞气胸大叶性肺炎肺动脉高压胸膜：胸膜炎食管：食道贲门失迟缓症反流性食道炎膈肌：膈疝纵膈：肿瘤2/7/20233胸痛的可能病因2、胸壁组织：皮肤肌肉乳房肋软骨肋间神经脊髓神经根3、膈下脏器（少见）：胃十二指肠胰脏胆囊4、功能性疼痛：心神经官能症过度通气2/7/20234流行病学病因家庭医生（％）急救调度中心（％）救护车（％）急诊室（％）心源性20606945骨骼与肌肉436514肺源性4445胃肠疾病5636精神疾患11558其他161918262/7/20235重要性

危及生命的胸痛

急性冠脉综合症(ACS)不稳定心绞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主动脉夹层(气胸)2/7/20236如何命中目标

直觉重点排除逐一扫描猜测2/7/20237确定与排除

明确病例特点特征部位、范围性质、放散时间（发作和持续）诱因、加重及缓解因素规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹)与活动、呼吸的关系既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理2/7/20238查体皮肤：皮肤苍白、发汗心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音血管：颈静脉怒张、脉搏神经系统：运动异常。确定与排除

2/7/20239重要的辅助检查必查：心电图、胸片有目的：B超、CT（高速CT胸痛三联冠脉造影肺动脉造影主动脉造影）、MRI确定与排除

2/7/202310重要的辅助检验心肌酶及标记物（注意时间特征）肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死）肌钙蛋白及CK-MB（>7hr阴性预测性高，TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高）血常规及血型凝血功能确定与排除

2/7/202311建立重点排除疾病组逐个排除，必要时增加特殊检查胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼心脏大血管＼腹部＼膈下病变考察确诊条件，必要时增加检查确诊确定与排除

2/7/202312胸痛常见疾病谱肺栓塞心包炎胸膜炎肋软骨炎颈椎病气胸X综合征植物神经功能紊乱扩张型心肌病胃十二指肠和胆道疾病主动脉夹层高血压心脏病缺血性心脏病2/7/202313重要的症状、体征

胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕厥、咯血和/心脏骤停：PE突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽：急性主动脉夹层2/7/202314重要的症状、体征

突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难：气胸呼吸困难：心力衰竭呼吸困难＆发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎上腹部不适＆胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食管反流性疾病2/7/202315急性冠脉综合症（ACS）

1.位于胸骨后2.劳累诱发3.休息和/含服硝酸甘油后缓解典型的心绞痛3个特点非典型的心绞痛2个特点非心绞痛1个特点

2/7/202316急性冠脉综合症（ACS）

心肌梗死预测因素年龄>60岁、男性、有心梗病史。胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有：年龄>60岁，男，心梗/心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有冠心病／心衰病史的患者应密切随访。2/7/202317ACS可能性危险分层评价项目高度可能中度可能低度可能病史主要症状:胸部或左上肢疼痛，既往证实的心绞痛再发，已知冠心病史，包括AMI主要症状胸部或左上肢疼痛或不适，年龄>50岁可能的缺血症状：近期应用可卡因查体新发暂时性二尖瓣返流、低血压、出汗、肺水肿或肺部罗音心脏外血管疾病触摸诱发胸部不适心电图新发或可能为新发暂时性ST段偏移>0.05mv或T波倒置>0.2mv固定的Q波，未证实为新发的ST段或T波改变T波平坦/以R波为主的导联T波倒置；正常心电图血清心标志物TnT/TnI升高、CK-MB升高正常正常2/7/2023182/7/202319心脏性和非心脏性胸痛的鉴别缩窄性压榨性烧灼性“沉重感”胸骨后胸部正中双肩双臂前臂手指颈颊颌牙齿肩胛间区运动情绪激动寒冷餐后其他形式应激隐痛性刀割样锐痛刺痛“猛戳性”随呼吸加重左乳房下区心尖部左半胸局限于一点运动后疼痛由特殊的身体动作诱发性质部位诱因支持心肌缺血所致不支持心肌缺血所致2/7/202320肺栓塞症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。血检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。临床表现2/7/202321肺栓塞(PE)总分>6分高度;2-6分中度;<2分低度项目评分深静脉血栓形成(DVT)/PE病史1.5HR>100次/分钟1.54W内运动减少/外科手术1.5DVT临床症状和体征3与其他诊断相比，很可能为肺栓塞3癌症1咯血1Wells评分2/7/202322肺栓塞(PE)总分≥9分高度；5-8分中度；≤4分低度GENEVA评分项目评分项目评分PE/DVT史2PaCO2<4.8(mmHg)4.8-5.221HR>100次/分钟1PaO2<6.5(mmHg)6.5-7.998.0-9.499.5-10.994321制动3年龄(岁)60-79≥8012胸片肺不张膈抬高112/7/202323肺栓塞(PE)评价PE可能诊断策略D-dimer－＋下肢静脉超声＋－螺旋CT＋治疗－低中危险高危险肺动脉造影鉴别诊断2/7/202324主动脉夹层70岁以上的男性占75％危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高血压高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90％），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失2/7/202325查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。没有单一的发现可以排除主动脉夹层突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别96％的病例。主动脉夹层2/7/202326自发性气胸胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音胸片：立位可明确诊断。2/7/202327患者家庭医生急诊调度中心急救车救护医院胸痛“快速通道”5个关键部分2/7/202328胸痛“快速通道”5个关键部分患者：开通AMI患者的梗死相关动脉具有时间依赖性，开始灌注越早，再灌注获益越大。症状的严重性、年龄、性别、社会以及教育状况对胸痛患者延迟寻求治疗存在影响。50％的心肌梗死与冠心病死亡出现于既往存在心血管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周动脉疾病以及脑卒中病史的患者是出现冠心病死亡的高危人群，这些患者是宣教的重点。对公众进行健康教育十分重要。内容包括：出现预示可能为冠状动脉事件症状时的正确处理方式。2/7/202329家庭医生根据医疗记录与简单的检查做出诊断，当突发的症状及体征提示病情较重时，在转诊前已经采取了口服阿司匹林、缓解疼痛、减轻焦虑、稳定血液动力学及电生理紊乱等治疗措施如果患者不能在30’内到达医院，有必要进行院前的容栓。胸痛“快速通道”5个关键部分2/7/202330急诊调度中心(正确处理急诊呼叫)确定症状的轻重程度确定急诊调度的先后次序电话通知有关医疗机构必要时通知医疗机构准备进行心肺复苏胸痛“快速通道”5个关键部分2/7/202331急救车救护稳定病情，建立初步诊断立即开始治疗以缓解症状预防并发症入院前的ECG降低院内延迟指导入院前的治疗胸痛“快速通道”5个关键部分2/7/202332医院急诊室5分钟内心电图检查，缓解疼痛，稳定血流动力学，如果ST段变化提示患者为Q波心肌梗死，应在30分钟内开始容栓治疗。如果怀疑急性冠脉综合症，尽可能口服阿司匹林并在急诊室开始使用低分子肝素，入院时应采血监测肌钙蛋白T或者I，以及CK-MB，有利于对患者进行危险分层评估。胸痛“快速通道”5个关键部分2/7/202333小结胸痛乃常见症状，心血管急诊占较大比例危及生命的胸痛：ACS、肺栓塞、急性主动脉夹层、气胸鉴别诊断：临床特点＋重要辅助检查检验四种危重症胸痛的诊断要点胸痛“快速通道”5个关键部分2/7/202334查体：左胸第4-5肋间可见巴掌大红色皮疹，其间散在密集疱疹，直径约2-3毫米，前沿至胸骨正中，后方沿4-5肋间断续斜行向上至脊柱左缘。诊断：带状疱疹

（此例患者在疼痛3-4天后才出现皮疹）

2/7/202335Case1张某，男，45岁，因胸闷1小时余于2011,12,21,4:20pm入急诊科。诉1小时前吃槟榔时突起胸闷，压榨感，以胸骨后为主，不放射，伴出汗，持续不缓解，含救心丸无效。呕吐胃内容物两次。既往无特殊病史。PE：BP82/50mmHg痛苦面容，双肺呼吸音清，心界正常，HR56次/分，齐，心音低，无杂音。腹部(－)。ECG示II,III,avF导联ST段弓背抬高心肌酶学：正常诊断：？处理：？吸氧监护低右ASP罂粟碱UK50万＋100万＋50万

2/7/2023362/7/202337Case2陈某，男，67岁，因胸痛半小时余于2010,10,6,7:11入急诊科。诉起床后大便时突发胸痛，以胸骨后为主，放射到背部，疼痛剧烈，难以忍受，伴大汗，气促，含硝酸甘油不能缓解。如抢救室后予以肌注5mg吗啡稍缓解，20分钟左右右再次加重。既往有冠心病心绞痛病史。PE:BP170/100mmHg,双肺呼吸音粗，少许细湿啰音，心界轻度左下扩大，心率107次/分，齐，心音低钝，未闻杂音。腹部(－)。ECG：窦速左室肥厚劳损诊断：？处理：？硝普钠倍他乐克吗啡2/7/2023382/7/2023392/7/2023402/7/2023412/7/202342Case3李某，男，39岁，因胸痛、上腹痛1小时入院。诉饱餐及饮酒后突发胸痛及剑突下疼痛，剧烈，向左背部放射，伴呕吐，晕倒一次，无神志丧失。既往“体健”。PE:BP140/100mmHg,肥胖体型，心肺无明显阳性体征。腹软，剑突下及左上腹压痛，无反跳痛。入院拟诊“急性胰腺炎”，予以禁食、制酸、补液、654-2后疼痛缓解。因血、尿AMS正常，改诊为“急性胃炎”转入内科病房。夜间起床小便后突然大呼一声倒地，心跳呼吸停止，经CPR无效，死亡。B超：胆囊餐后改变，胰腺光点分布正常，肝脾正常ECG:未做诊断：？2/7/202343Case4李某，男，69岁，因胸痛气促1天于2009.3.16.4:25pm入EICU。诉3.15下午开始出现胸痛，以左胸为主，伴气促，后胸痛缓解气促逐渐加重，不能平卧。既往有“慢支炎，肺气肿”病史。PE:BP112/78mmHg,R38次/分，端坐位，唇发绀，颈静脉充盈，气管右偏，左胸廓饱满，两肺呼吸音低，左肺为甚，可闻及干湿啰音。心率144次/分，齐，心音于胸骨下段偏右最响。腹(－)。SPO256%，血气PaO246mmHgPaCO245mmHg，胸片未拍诊断：？处理：行左侧第二肋间穿刺见有高压力气体冲出，立即予以行闭式引流，术后心率降为103次/分，SPO296%，症状迅速缓解相反例子：因未能及时判断，病人最后昏迷。2/7/202344Case5刘某，女，67岁，因乏力1周，胸痛、气促、咳嗽1天于2010.11.21入抢救室。诉1周前因“感冒”后出现乏力，伴头痛、发热，未测体温，自服感冒药后热退，但仍然乏力、纳差，一直卧床。昨日中午下床小便后突起胸痛、气促、晕倒，无神志丧失，后出现咳嗽，无痰中带血。既往有5年糖尿病史。PE：T36.8oC，P112次/分，R24次/分，BP70/50mmHg，神志清楚，唇稍发绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿啰音，心界正常，心率112次/分，律齐，心音稍低