胰岛素过敏分析知识讲解

胰岛素过敏分析胰岛素过敏包括局部过敏反应和全身过敏反应，局部反应表现为胰岛素注射部位局部皮肤的风团、水泡、皮下硬结、脂肪萎缩、瘙痒及皮疹等，而全身过敏可有寒战、高热、荨麻疹、血管性水肿、腹痛、呼吸困难、血清病、低血压甚至休克和死亡。针对外源性胰岛素制剂的免疫反应既有细胞免疫又有体液免疫，大多数胰岛素过敏患者属于I型或Ⅳ型超敏反应，过敏症状主要局限于皮肤并具有自限性，患者常在继续使用原胰岛素的过程中症状逐渐缓解并消失；而对于全身过敏反应的患者而言，血糖的控制尤为困难，严重的全身过敏反应甚至可能威胁患者生命，因此，对这部分患者应采取及时而有效的治疗措施胰岛素过敏的原因动物胰岛素：动物胰岛素属异种蛋白，与人胰岛素的个别氨基酸存在差异，其制剂中同时含有其他蛋白杂质如前胰岛素原和c肽等，因此具有明显的抗原性，注人人体后可产生特异性IgE抗体而引起过敏反应胰岛素过敏的原因外源性人胰岛素：尽管外源性人胰岛素与内源性胰岛素的氨基酸序列完全相同，但仍有人胰岛素制剂导致患者过敏的文献报道。其致敏的原因一方面可能是作为佐剂的鱼精蛋白和结晶锌混悬液使人胰岛素分子B链的三级结构发生改变，注射后胰岛素分子在皮下形成六聚体而使其表现出抗原性；另一方面则是由于制剂中的非胰岛素杂质如锌、鱼精蛋白、环氧树脂、镍以及防腐剂和溶剂(丙三醇、苯酚)等添加成分导致患者过敏。胰岛素过敏的原因胰岛素类似物：该类分子对人免疫系统的识别而言是一类新的抗原表位，因此，也有极少数患者对胰岛素类似物过敏。临床上观察到胰岛素类似物并没有增加患者发生胰岛素过敏的风险，相反，在胰岛素过敏的治疗及血糖控制方面都取得了理想的效果，通常认为，胰岛素类似物较胰岛素致敏性低的原因可能与其在皮下的单体状态和快速吸收有关，而并非其致敏性抗原表位的改变所致。胰岛素过敏的原因高敏体质患者：和其他过敏反应一样，患者发生胰岛素过敏除了与胰岛素制剂中致敏原的刺激有关，其自身针对该致敏原产生相应免疫应答的能力，也在胰岛素过敏中起重要作用，因此在采集病史时有必要详细了解患者的过敏史及自身免疫病史。首先应对患者进行详细的病史采集，包括针对其他过敏原的过敏史及自身免疫性疾病病史；再结合病史、临床症状与体征初步判断其过敏是否与所用胰岛素有关，但需要对患者因注射方法不当而导致的皮损以及消毒用酒精所致过敏加以鉴别；若高度怀疑与所用胰岛素有关，则需进一步明确其可能的过敏类型及胰岛素制剂中所含的最为可能的致敏原；胰岛素过敏的确诊需要借助相应的实验室检查。胰岛素过敏的诊断皮肤试验：皮内试验有助于可疑胰岛素过敏患者的确诊及其过敏类型的判断，若接受该试验的患者在60min内出现了皮肤损伤，则表明其发生的是I型超敏反应。皮内试验检测的对象应包括患者曾经使用过的胰岛素类型、已更换的胰岛素类型以及制剂中可能的添加成分，并且需要患者在试验前至少3d开始停用抗组胺类药物。胰岛素过敏的诊断胰岛素过敏的诊断血清学检测：I型超敏反应是由IgE介导的，通常在注射胰岛素后的数分钟至数小时内发生，主要导致局部过敏反应，4～6h达高峰，大多24h内症状可逐渐消退，但也可能进一步发展为全身过敏反应；而Ⅳ型超敏反应发生迟缓，一般在注射胰岛素后8～12h出现，持续4～7d，主要针对胰岛素制剂中的添加成分如锌、鱼精蛋白、问甲酚和环氧树脂等，IgG和单核细胞浸润在该型过敏中起了主要作用。因此，对胰岛素制剂中添加成分进行特异性抗体滴度的检测有助于明确患者的过敏类型及其可能的致敏原。胰岛素过敏的诊断皮肤活检：若患者皮肤过敏症状持续存在，而皮内试验和血清学检测正常，皮肤活检可能有助于过敏的诊断。皮肤活检可以明确Ⅲ型与Ⅳ型超敏反应的炎性反应类型(如局部过敏坏死反应)，尤其是对于过敏症状局限于皮肤组织的患者。胰岛素过敏的治疗在处理胰岛素过敏时，首先需要纠正错误的注射方法和途径，避免使用含酒精的消毒液对酒精过敏患者进行皮肤消毒。对于不需要长期依赖胰岛素来控制血糖的部分2型糖尿病患者而言，可改用有效的口服降糖药。胰岛素局部过敏一般不需要特殊治疗和中断胰岛素，其过敏症状可以在继续使用原胰岛素的过程中逐渐缓解；若患者局部过敏症状持续数周或者出现全身过敏，则有必要给予相应的治疗，持续加重的局部过敏症状有可能发展为全身过敏反应。对于需要长期依赖胰岛素控制血糖的过敏患者，可以考虑应用以下方法治疗。胰岛素过敏的治疗1.更换胰岛素制剂：对动物或人胰岛素过敏的患者，可以优先考虑更换成人胰岛素或胰岛素类似物，这种方法尤其适用于对胰岛素制剂中添加成分过敏的患者。若能查出胰岛素制剂中的致敏原，就可换用不含该成分的其他类型胰岛素，对人胰岛素过敏的患者除可以换用胰岛素类似物外，还可以换用皮内试验阴性的胰岛素制剂来控制血糖。另外，对局部过敏患者也可同时行小剂量皮质类固醇局部皮下注射，并建议患者经常更换胰岛素的注射部位。同样，也可适当使用抗组胺药物进行对症治疗。胰岛素过敏的治疗2.胰岛素泵治疗：胰岛素泵治疗在胰岛素过敏的治疗中也取得了良好效果，尤其是联合胰岛素类似物的治疗方案，原因可能是胰岛素通过胰岛素泵的持续小剂量释放使患者对胰岛素产生了耐受性。有学者通过回顾性研究，认为胰岛素泵联合速效胰岛素类似物的方案在治疗胰岛素局部或全身过敏中具有应用价值。但另一方面，少数患者在接受胰岛素泵治疗时也会发生过敏反应，这可能与胰岛素泵装置中用以黏合针头与橡胶管的环氧树脂胶有关。胰岛素过敏的治疗3.全身类固醇疗法和(或)免疫抑制剂全身类固醇疗法和(或)免疫抑制剂(如硫唑嘌呤和甲氨蝶呤)主要用于严重胰岛素全身过敏患者的治疗。全身类固醇疗法在起始治疗时可以使用大剂量，然后以小剂量维持治疗，治疗期问需要密切监测患者的血糖水平胰岛素过敏的治疗4.血浆置换：循环系统中的免疫复合物、抗体、补体、自身抗体、细胞因子以及可溶性的黏附因子可以通过血浆置换从患者体内清除，这种方法对胰岛素过敏的治疗同样有效。国外报道了1例26岁女性1型糖尿病患者发生了Ⅲ型血清病样超敏反应，皮肤点刺试验提示患者对人常规胰岛素、门冬胰岛素、赖脯胰岛素、中性鱼精蛋白锌胰岛素、甘精胰岛素和地特胰岛素等均过敏，通过更改胰岛素类型、抗组胺药物、局部注射和口服甲强龙以及使用甲氨蝶呤和硫唑嘌呤其过敏症状都未得到控制，最后使用新鲜冰冻血浆对其进行血浆置换，患者在数小时内就有了明显反应，所有过敏症状均得到缓解且胰岛素的每日需求量从1000IU降至40～50Iu。然而患者需每隔1—3d进行1次血浆置换，因此考虑进行胰腺移植术，但患者在血浆置换过程中发生了1次严重全身过敏反应，最终死亡。胰岛素过敏的治疗5.胰腺移植术：对于致命性的胰岛素全身过敏反应，必要时也可以选择胰腺移植。但到目前为止，只有极个别该类型过敏患者选择通过胰腺移植来治疗。L60net等报道1例30岁男性1型糖尿病患者因使用人胰岛素而发生了严重的全身过敏反应，多次出现震颤、心动过速、呼吸急促及晕厥等症状，皮肤点刺试验提示患者对鱼精蛋白、间甲酚为强阳性反应。尽管使用了抗组胺药物、单组分人胰岛素注射液(不含鱼精蛋白和间甲酚)以及免疫抑制剂，患者的过敏症状仍然持续存在，患者最终选择了胰腺移植，过敏反应才得以彻底解决且血糖水平控制良好。总结

尽管胰岛素过敏在临床上并不常见，且局部过敏反应一般不需要特殊治疗，但如果患者发生全身过敏反应，对其血糖的控制将是一个严峻的挑战，有时甚至威胁到患者的生命，因此，对胰岛素过敏必须取得正确的诊断并给予有效的治疗。在避免了患者因注射方式不当导致的皮损以