风湿病和妊娠课件

风湿性疾病和妊娠风湿病和妊娠的关系密切风湿免疫性疾病是一类以自身免疫为发病基础，可造成多系统损害的慢性疾病，常见的如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、主要要累及人群为育龄期女性，多数有生育需求，有些风湿免疫病，如抗磷脂综合征，甚至以异常妊娠为主要临床表现。风湿免疫性疾病与妊娠关系密切，二者间相互影响因疾病不同而不尽相同，大部分机制尚未明确，疾病本身大多不影响患者受孕，但部分患者异常妊娠比例增高。系统性红斑狼疮（SLE）类风湿性关节炎（RA）抗磷脂综合征（APS）选择时机一般认为同时满足以下条件患者可考虑妊娠:(1)病情稳定至少3个月，最好1年以上，无重要脏器损害(2)停用细胞毒药物或免疫抑制剂至少6个月(3)服用的糖皮质激素用量低于10-15mg相当剂量泼尼松。对于未满足上述条件的患者应强调采取避孕措施的重要性。避免意外妊娠。注重监测妊娠期患者应在产科及风湿科医师监测下密切随访。建议在妊娠前20周，每4周一次随访，20-28周每2周一次随访，28周后每周一次随访。随访内容包括仔细问诊查体有无新发皮疹、关节炎、发热等临床表现，进行血尿常规，补体水平检测。如果妊娠期出现病情活动应根据活动情况及胎龄决定治疗方案。泼尼松及甲强龙经过胎盘屏障时会灭活，可作为首选#但含氟激素，包括地塞米松及倍他米松可透过胎盘屏障，影响胎儿，不宜选用。如果是在妊娠后期，可选用地塞米松有利于促进胎肺成熟。在过去15年众多研究发现，羟氯喹的使用未增加SLE患者异常妊娠比例及胎儿异常，故认为SLE患者妊娠期使用羟氯喹是安全的。羟氯喹已成为与泼尼松同等重要的可用于妊娠期维持治疗，避免疾病复发加重的关键药物。类风湿性关节炎和妊娠RA与妊娠的关系，不同于SLE患者妊娠期可能出现疾病加重的情况。1938年就观察到部分，RA患者在妊娠期间病情改善，甚至出现缓解的现象。在妊娠期，大约RA患者出现临床症状缓解，缓解开始于妊娠最初的3-6个月。妊娠对于病情的缓解作用甚至强于一些药物。90％妊娠期间病情缓解的患者分娩后数周至数月内复发，复发与哺乳和恢复月经无关，多数同时伴随有类风湿因子效价升高。妊娠可以影响RA病情的活动度，但是不能够改变疾病的进程。发病率方面的研究表明在妊娠前3个月及分娩后发生RA的危险性增加。多产可能成为疾病严重性的危险因素。生育3次以上的经产妇发生严重RA的危险性增加近5倍。妊娠期间病情改善的确切机制尚不明确。最容易联想到的因素是激素水平改变。妊娠期间糖皮质激素、雌二醇、黄体酮均增高，其中糖皮质激素可以通过抑制IL-1、IL-6、TNF-α等细胞因子发挥抗炎及免疫抑制等发挥缓解关节炎症的作用。但妊娠期间增高的雌二醇和黄体酮是否也与病情缓解相关尚缺乏依据。妊娠期RA患者病情缓解的机制还包括妊娠期妇女免疫系统表现为向TH2的偏移，从而抑制了以TH1为主的RA自身免疫应答。关节区致炎因子可以被抑制或下调，从而使病情缓解。APS和妊娠APS是一种以血小板减少、血栓形成、异常妊娠及抗磷脂抗体阳性为主要表现的自身免疫性疾病。包括原发性及继发性，常见继发于SLE。抗磷脂抗体的存在可在任何阶段导致妊娠失败。如妊娠10周及以内不明原因的出现胎儿死亡，妊娠34周或以内因严重子痫或先兆子痫或胎盘功能不全引起的早产，或三次及以上不明原因的连续自发流产等。患者导致异常妊娠发生的机制可能包括抗磷脂抗体造成的高凝状态使胎盘血栓形成以及补体激活。患者妊娠管理是风湿专科医师的一个挑战，应严格掌控风险，正确评估以指导患者选择合适时机计划妊娠。以下措施有助于防止病态妊娠的发生:如果患者既往无异常妊娠或血栓史，建议妊娠后服用小剂量阿司匹林既往有血栓病史者，妊娠前期应用华法林抗凝，妊娠后期改用肝素治疗至分娩既往有异常妊娠史患者妊娠期建议阿司匹林联合肝素治疗其他风湿病和妊娠除上述SLE、RS以及与妊娠关系密切的APS外，常见的风湿性疾病还包括干燥综合征、炎性肌病、硬皮病、系统性血管炎及脊柱关节病等，目前认为这些患者的生育能力一般不会受疾病影响。但临床医师应向患者强调治疗用药可能造成异常妊娠，所有患者均应在专科医师指导下计划妊娠，特别是处于疾病活动期，患者应避免意外妊娠。根据FDA分类，非甾类药物多为C级，可能使流产、胎儿心脏缺陷及唇腭裂发生率增加，建议避免使用。所有非甾类药物在妊娠最后3个月为D级，不能使用。糖皮质激素方面，泼尼松及甲泼尼龙为B级，可透过胎盘屏障，但胎盘产生的11-β脱氢酶可使其灭活，建议小剂量应用时是安全的。地塞米松可通过胎盘屏障而不能被11-β脱氢酶灭活，属于C级，但可用于促进胎肺成熟。糖皮质激素对母体的影响是可以加重妊娠高血压和糖尿病，促使胎膜早破。对胎儿的影响可能有宫内发育迟缓。免疫抑制剂中，甲氨蝶呤及来氟米特为X级，妊娠期禁用，可导致母体流产和胎儿上额裂、脑积水等异常。硫唑嘌呤、环磷酰胺、金制剂以及青霉胺均为D级，FDA建议妊娠前3个月停用环磷酰胺，而硫唑嘌呤经医师权衡利大于弊后可以考虑应用。羟氯喹为C级，FDA建议为妊娠期首选用药。环孢素为C级，无研究证实增加畸形，可考虑使用。柳氮磺吡啶为B级，有2份研究提示可能增加畸形，其他研究则无影响，