常见中老骨关节疾病的预防和治疗课件

常见中老年骨关节疾病的预防和治疗

副主任医师

颈椎病定义：颈椎病是指因颈椎间盘退变，导致周围组织如肌肉、筋膜、脊髓、神经、血管等受损，并由此引起的临床症状体征的颈椎退变性疾病。病因：

1.颈椎软组织慢性损害2.椎间盘、椎间关节退变3.颈椎的先天性4.各种急慢性损伤5.饮食生活因素

神经根型脊髓型颈椎病分型椎动脉型交感神经型混合型

神经根型颈椎病的治疗神经根型颈椎病以非手术疗法为主，98%以上的病人可以治愈或好转。牵引疗法再配合合适的颈围制动及止痛解痉类药物如索密通等有明显效果。推拿按摩等手法操作亦有一定疗效，但应请富有临床经验且操作轻柔的正规医师治疗，切忌粗暴操作，否则容易引起意外，尤其是颈椎椎管狭窄和以骨刺增生为主的病人更要小心，因推拿失误引起医疗纠纷的事例每年都可遇到。目前，手术病人仅占此型的1%左右。凡具有以下情况者应考虑手术：一是非手术疗法4周以上无效，而且在临床表现、影象学检查所见及神经定位检查一致的病人；二是进行性肌肉萎缩及剧烈疼痛而诊断明确者；三是非手术疗法虽然有效，但症状反复发作，影响工作、学习和生活者。脊髓型颈椎病的诊断

脊髓型颈椎病症状复杂，容易和多种疾病（特别是神经内科疾病）相混淆1.椎体束征：先是下肢无力、双腿发紧（如缚绑腿）、抬步沉重，不能离地、步态笨拙及束胸感等症状。医生检查时常可发现肢体反射亢进、踝关节和膝关节阵挛及肌肉萎缩等典型的椎体束症状。2.肢体麻木

3.交感神经症状：在临床上主要是胃肠症状，如恶心、呕吐等，也有表现为心血管病变的，还有表现为泌尿系统症状的。4.屈颈试验：此类型病人最怕颈部前屈动作。如突然将颈部向前屈（低头），下肢或四肢会有“触电”样感觉。5.反射障碍：包括上肢的肱二头肌反射、肱三头肌反射和桡反射，下肢的膝反射和跟腱反射等。发病早期多表现为亢进或活跃，到后期则减弱或消失。6.影象学改变

脊髓型颈椎病的治疗脊髓型颈椎病早期可试用非手术疗法，主要是休息、颈部牵引、颈围保护及药物疗法等。颈部可行轻手按摩或理疗，但切忌推拿，尤其是手法较重的推搬及复位等动作。在什么情况下需要手术呢？凡是具有下列情况之一者应该考虑手术：

1.颈脊髓受压症状明显（急性、进行性），磁共振或CTM等也已证实脊髓明显受压；2.病程较长，症状不断加重而又诊断明确者；3.脊髓受压症状虽为中度或轻度，但非手术疗法治疗1～2个疗程以上没有改善而又影响工作和正常生活者。椎动脉型颈椎病的治疗

非手术疗法可以使80%—90%的病人好转和治愈。轻者可用颈围保护，重者则需要采用牵引疗法，一般需卧床持续牵引3—4周，再用颌—颈石膏颈部制动4—6周，有效率可达90%以上。10%——20%的病人需要做减压性手术。手术疗法适用于个别久治无效或反复发作已影响工作、生活者，尤其是伴有脊神经根或脊髓受压时，手术率更高。椎动脉型颈椎病预后大多良好，尤其是因椎节不稳致病的病人。症状严重者经手术治疗，效果也大多满意，少有复发者。如何预防颈椎病

据有关资料显示：颈椎病的发病除与日常的工作生活习惯有关外，与寒冷、潮湿等气候变化也有着密切关系。由于颈部肌肉大都暴露在外，容易受到冷天寒气的刺激，使局部肌肉保护性收缩，从而导致颈部张力增高，容易出现颈部力量失衡，颈部肌肉紧张痉挛;进而压迫到神经、血管，则发生颈部疼痛不适。如原来颈部已有病变的情况下，就更容易诱发颈椎病。1.注意颈部保暖2.纠正生活中的不良姿势，防止慢性损伤

3.合理用枕，枕头是颈椎的保护工具，一个成年人每天需要有1/4～1/3的时间用于睡眠。4.加强体育锻炼

腰椎间盘突出症

定义：腰椎间盘突出症是一个多发病、常见病，它主要因椎间盘劳损变性、纤维环破裂或髓核脱出等，刺激或压迫脊神经、脊髓等引起的一系列症状群。病因：腰椎间盘纤维环在后外侧较为薄弱，后纵韧带在脊柱的全长中都无间断，但自第一腰椎平面以下，后纵韧带渐渐变窄，至第5腰椎和第1骶椎间，宽度只等于原来的一半，腰骶部是承受动、静力最大的部分，故后纵韧带的变窄，造成了自然性结构方面的弱点，髓核易向后方两侧突出。一般认为腰椎间盘突出症是在椎间盘退变的基础上发生的，而外伤是发病的重要诱因。4.肌肉瘫痪：腰椎间盘突出物压迫神经根时间较长者，可造成神经根缺血缺氧变性而出现神经麻痹、肌肉瘫痪。腰4、5椎间盘突出，可引起腰5神经根麻痹所致胫前肌、腓骨长短肌、伸拇长肌和伸趾肌瘫痪。腰5骶1椎间盘突出后，骶1神经根受累麻痹而出现小腿三头肌瘫痪。5.间歇性跛行：由于椎间盘突出物压迫神经根，造成神经根的充血、水肿等炎性反应和缺血，当行走时，椎管内受阻的椎静脉丛充血，加重了神经根的充血程度和脊髓血管的扩张，同时也加重了神经根的压迫而出现间歇性跛行及疼痛。6.脊柱姿势改变：腰椎间盘突出后约有90%以上的患者有不同程度的功能性脊柱侧凸，多数凸向患侧，少数凸向健侧，主要视突出物与神经根的关系。侧弯能使神经根松弛，减轻疼痛。侧弯是减轻突出物对神经根压迫的一种保护性措施。腰椎间盘突出症的治疗一、多功能治疗早期腰椎间盘突出症，症状轻微，不需要做特殊的治疗。第一，注意卧床休息，避免腰椎受外力压迫，第二，应用其他方法积极锻炼腰部肌肉力量，增加腰椎前韧带，后韧带及侧韧带的力量，避免椎间盘受压迫突破人体正常韧带，肌肉的保护。加强腰部肌肉的锻炼可以预防和延缓颈椎病的发生和发展并治疗早期腰椎间盘突出。对于因扭伤、久坐、寒冷等原因导致血液循环不畅、淤血、水肿等引起的腰痛，磁疗可以改善微循环和组织代谢，促进血脉通畅从而达到止痛。对于因腰部炎症、腰椎退行性改变引起的腰痛，磁疗可以提高致痛物质水解酶的活性，使缓激肽、组织胺、5-羟色胺等致痛物质水解或转化，达到止痛的作用。对于肾虚腰痛、牵扯性腰痛等，磁场作用于人体，通过经络穴位增强生物电磁能，可推动经气的运行，疏通经络，达到通经止痛的效果。所以，综合来考虑，使用对症的方法，注意坚持治疗，腰椎间盘突出是完全可以得到痊愈。二、非手术治疗

1.卧床休息2.药物治疗3.牵引疗法4.物理治疗5.推拿治疗6.针灸治疗7.代替疗法8.封闭疗法9.小针刀疗法10.复位法（横突直撑扩张髓核还纳法或称脊椎回本疗法）三、介入治疗

1.经皮椎间盘臭氧氧化术2.经皮椎间盘射频热凝术3.经皮椎间孔镜椎间盘摘除术四、手术治疗1.常规开放性手术（包括：半椎板切除、全椎板切除、经腹椎间盘手术）2.人工腰椎间盘置换术。一、什么是“关节软骨完整性破坏”？

一块骨头与另一快骨头联接处组成关节。组成关节的骨头的两端各有一层关节软骨覆盖，外有滑膜与关节囊，还有肌肉附着。关节软骨下有一薄层硬化骨，称为“软骨下骨板”。关节软骨可以透过X线的，因此我们从X线片上看不到软骨，看到的关节端骨头便是软骨下骨板。组成关节软骨的是透明软骨，其组成成分为软骨细胞与基质两大类。软骨细胞只占据1％。基质占据了99％。基质中以胶原纤维Ⅱ型为主，占了50％，从软骨下骨板向软骨表面延伸成网状排列，另有30％为粘多糖，以透明质酸为主。当关节活动或负重时，软骨便受到挤压，可以将网状结构中的水份挤出，当不负重或休息时它又像海绵一样从关节滑膜分泌的滑液中吸足水份，并从而得到营养成份。

当人体惭趋老化，或囚创伤或疾病，关节软骨中Ⅱ型胶原纤维出现退化，它逐渐出现断裂及变短，使关节软骨失去了弹性，接着便发生了裂缝，大疱，糜烂与溃疡，使软骨表面呈毛刷状，粗糙不堪。不光滑的软骨面相互摩擦，使软骨损毁更进一步加重。这时关节软骨的完整性就遭到破坏。

二、软骨下骨板的病变意味着病变进一步发展

疾病的早期病变集中于软骨，软骨的厚度发生了变化，表面光滑度丧失呈毛刷状，或软骨面出现剥脱与溃疡。随着疾病的发展，软骨脱落使软骨下骨板裸露，还可以在软骨骨板下出现大小不等的囊性变，这些囊性变还可以穿破骨板破向关节腔内，使关节软骨面更残缺不全，此时病变已从软骨扩展至骨组织，提示疾病进一步恶化。三、关节边缘骨质增生是可以从X线片上察觉的

骨关节炎的病理变化不仅局限于软骨与骨组织，还可以影响到滑膜与韧带甚至关节囊。软骨破坏的同时还有修复与增生，滑膜与韧带的病变都可以使它们在附着点发生骨质增生，由于它们附着的部位与增生的位置都在关节的边缘，因此可以在X线片上看到关节边缘有唇状骨质增生。由于人类在数十年的关节活动中，关节囊与韧带不断的受到牵拉，也可以出现有骨性附着点的骨质增生，不可以据此而诊断为骨关节炎。骨关节炎的存在必须要有症状和体征。四、骨关节炎患有什么症状

骨关节炎有全身性与局部性两类，原则上身体各个关节都可以发生骨关节炎，但全身性的以手指关节最常见，局部性的则以膝关节最多见。

手指骨关节炎为多发性，中年女性多见，以累及远端指间关节为主；男性少见，以累及近端指间关节为主。都有家族遗传倾向。以女性的手指骨关节炎为例：晨起时有手指关节僵硬与疼痛，活动片刻便可好转。慢慢的在手指指间关节处出现对称的隆起，并逐渐形成了结节，称为黑氏结节(见图)。最后出现手指畸形，有时还有小囊肿形成。家族性倾向非常明显。

膝关节骨关节炎可为单发性，亦可以是双侧性，仍以女性偏多见，往往体重超标。在进入中年后出现症状，当从坐位起立行走时觉得膝部酸痛不适，走了一段时间后症状消失，这是早期膝关节骨关节炎的临床表现。随着疾病的进展，发现活动并不能缓解疼痛，并出现上下下楼梯，下蹲与从座位上站起来都有些困难，需要用手在膝盖上撑一下才行。多走路后膝关节还有些肿，部分病例膝部肿得厉害，还可以抽出一些淡黄色液体。由于滑膜与关节囊有病变而增厚，活动时可有响声，如果是关节内有游离体形成，可影响关节活动，并不时有“关节绞锁”现象。到最后出现膝关节畸形，例如膝关节屈曲挛缩，O形腿或X形腿，甚至拄拐杖才能行走。二、药物治疗1．镇痛剂和非甾体类抗炎药

由于老年人对非甾体类抗炎药易于发生副作用，且在骨关节炎中滑膜炎症，尤其在初期并非主要因素，故可先选用一般镇痛剂，如对乙酰氨基酚。非甾体类抗炎药使用原则及注意事项与其它疾病中应用相同，老年人易对非甾体类抗炎药产生不良反应，尤其应注意胃肠道和肾脏的副作用。2．糖皮质激素

全身使用糖皮质激素对骨关节炎绝对没有必要。对其它治疗无效的个别急性炎症表现的关节，以及关节周围肌腱炎等可予关节内或病变部位行糖皮质激素局部注射，但是注射本身可损害软骨，因此不宜反复使用。同一部位2次注射间隔至少3个月以上。3．软骨保护剂

目前有一些过去所谓的“软骨保护剂”，现改称为改变病情药，含氨基葡聚糖多硫酸盐酯、氨基葡聚糖多肽复合物、透明质酸、硫酸葡糖胺、腺苷基蛋氨酸S等。这些制剂有的是软骨中氨基葡聚糖的基本成分，是软骨细胞合成氨基葡聚糖的主要原料，有的能抑制软骨中多种蛋白酶活性，有的能增加软骨分化或刺激软骨细胞生长。目前这些制剂还在探索研究阶段，不宜推荐给患者常规应用。透明质酸为关节液的主要成分，也见于关节软骨，关节腔内注射透明质酸对缓解症状及保护关节软骨有一定作用。

三、手术治疗

轻度的可以考虑关节镜手术，严重关节变形的可以行人工关节置换术等。人工关节置换术应用于：(1)严重疼痛经各种治疗无效者；(2)发生功能障碍而影响日常生活者。因为人工关节均有一定寿命限制，而增加手术次数则增加手术难度和降低成功率，故一般用于年龄在60岁以上者。当然随着技术的进步，年龄限制也会有所降低。美国每年为膝，髋骨关节炎患者行人工关节手术10万例。随着我国人民生活水平的提高，相信有更多的严重骨关节炎患者会选择人工关节置换术。骨关节炎病人的如何白我保健？

一旦得了骨关节炎，首先，对该病应该有充分的认识。若没有关节疼痛、麻木等症状，则不需要特殊的治疗，但平时要注意劳逸结合，适当参加体育锻炼，改善神经、肌肉、骨关节的新陈代谢，延缓其衰老进展的速度，并防止僵硬不灵活。出现临床症状的病人则要避免或减轻病变局部的疲劳及进行适当的治疗。不能简单地认为骨关节炎仅是年老退化，或过度使用关节的结果，因而是不可改变的，无能为力的，或只有休息不能活动才能保护关节。在引起骨关节炎的发生原因中，机械性损伤仅是一方面，其他因素如关节不稳定、关节排列不当、姿势、活动方式、肥胖等，都可起作用或促进发展。治疗骨关节炎的药物较少，到目前为止，尚没有一种能控制其发展或治愈。有些吹嘘能溶解或消除掉“骨刺”的所谓特效药