培训资料-集中访视模式在创新社区慢性病细化管理中的应用课件

集中访视模式在创新社区慢性病细化管理中的应用袁强黄新民坪山新区社区健康服务基本现状坪山新区位于深圳市东北部，总面积为168平方公里，是深圳市东部主要工业基地，管理服务人口为55.1万人，其中常住人口20.8万人（包括户籍人口3.6万人，非户籍人口17.3万人），流动人口34.3万人。辖区内35岁以上服务人口约6900人，按国家两病发病率，高血压20.9%,糖尿病7.3%计算，辖区内有高血压病人约14400人，糖尿病病人5000多人。我区社康中心辖区管理人口倒置我国目前大部分地区慢病管理方式1、上门服务上门服务是慢病管理不可缺少的重要措施。上门服务内容有健康体检、健康咨询、慢病防治指导、出诊、设立家庭病床、家庭护理和康复理疗等。优点:上门服务可以与辖区居民建立友谊和亲情关系，取得居民的信任。通过上门送健康服务，充当家庭保健医生，成为居民健康的守门人。缺点：需配置足够慢病管理医生。我国目前大部分地区慢病管理方式2、慢病门诊慢病门诊在社区慢病防治中起重要作用，是开展二、三级疾病预防的重要场所，尤其是专家门诊。缺点：被动服务，等待病人到社康就诊。我国目前大部分地区慢病管理方式3、电话随访追踪。目前我院社康中心慢病管理面对的压力社康中心人员配置相对不足辖区内应管理慢性病病人数量大（按国家两病发病率计算:应管理高血压病人约14400人，糖尿病病人5000多人。）目前我院社康中心慢病管理面对的难点对于慢性病的防治，一直以来，慢性病患者大多选择去三甲医院，而不是社区健康服务中心，导致医疗资源分配不均，这根本的原因还是管理理念的偏差，患者对小医院尤其是社康中心硬件水平信心不足。慢病“集中随访”管理模式为切实加强对慢性病病人的管理，努力提升坪山新区慢病综合防控水平，坪山新区人民医院社管中心以创建“示范社康中心”为契机，积极拓展工作思路，创新推出慢性病患者“集中随访”管理模式，为辖区内每一位慢性病患者提供“免费体检”个性化的慢性病管理服务。慢病“集中随访”管理模式一、集中随访体检过程中社康中心医生针对每位慢病患者的具体情况及慢性病相应监测核心指标，给每个慢性病患者设计一套个性化检查方案，提供一次免费体检，让每个患者清楚知晓自己目前的身体状况，并对其进行针对性健康咨询。慢病“集中随访”管理模式二、同时开设一堂健康教育讲座：为每个慢性病患者提供一堂专题讲座，包括视频图像、健康图书等多形式慢病知识和自我管理知识健康教育宣传内容，以及慢病管理医生或专科医生进行健康教育讲座，让患者了解自身疾病，及时调节心理，坚定正确面对慢性病的信心，积极配合治疗，同时得到慢性病自我管理知识的更新和提高。教授病人自我管理技能慢病“集中随访”管理模式三、改变过去的被动服务为社康中心慢病管理医生主动服务。中心体检结束后所有检查及化验结果录入个人健康档案，并汇总形成体检报告，由社康中心慢病管理医生通知慢病病人按预约时间来社康中心取报告或由慢病管理医生进行家访时发放给病人，再一次和病人面对面进行沟通和咨询，进一步解决病人的问题，慢病管理医生针对本中心辖区慢性病患者具体情况专职为患者提供行为干预计划和健康教育，让慢性病保健医生走进慢性病患者家庭，让每个慢性病患者都有专职保健医生，体现优质服务的延伸。慢病“集中随访”管理模式五、慢病管理医生负责设计一项适量运动方式。社康中心慢病管理医生根据每个慢性病患者的身体情况设计一项当前阶段适合的运动锻炼方式，如慢跑、跳绳、自行车等，并随着疾病管理的进程，适时调整运动方式，增强体质及抗病能力，延缓慢病进展。慢病“集中随访”管理模式六、慢病管理医生对慢病患者的家庭进一步管理。社康中心慢病管理医生根据每个慢性病患者个体情况及家庭情况，不仅仅对慢病患者本人进行管理，针对患者的具体情况对其家人进行健康教育，促使家人进一步理解、关心和支持病人，让患者自行管理自己的日常生活方式，控制降低慢性病的危险因素损