版肾病综合征课件

肾病综合征

NephroticSyndrome，NS

肾病综合症nephroticsyndrome，NS病理生理与临床前言发病机制病理治疗并发症诊断NephroticSyndrome

oneofthecommonestrenaldiseasesinchildhood,AnincreasedglomerularpermeabilityresultinginproteinuriaistheprimaryrenalabnormalityinNS.Preface

肾病综合症nephroticsyndrome，NS病理生理与临床前言发病机制病理治疗临床并发症诊断Pathogenesis

NephroticSyndrome

肾病综合症nephroticsyndrome，NS病理生理与临床前言发病机制病理

治疗临床并发症诊断PathologyNephroticSyndromeNephroticSyndromePathologyNephroticSyndrome

HE染色PAS染色Masson染色PASM染色PathologyHE染色Pathology

（Model）微小病变性肾病，（左）正常，（右）上皮细胞足突广泛融合、消失NephroticSyndromeNormalNSPathology（LM）PASM-HE×400正常肾小球PAS×400肾小球结构基本正常NephroticSyndromeNephroticSyndromePathology系膜增生性肾小球肾炎，（左）正常，（右）系膜细胞和基质增生，电子致密物（D）沉积NephroticSyndrome肾小球系膜增生模式图自左至右：轻度、中度和重度系膜增生PathologyNephroticSyndromePathologyPAS×400系膜增生性肾小球肾炎NephroticSyndromePathologyPASM×400肾小球缺血性硬化症NephroticSyndromePathology膜性肾病，（左）正常，（右）上皮下免疫复合物沉积（D），GBM增厚，钉突形成（S）NephroticSyndromePathologyMasson×800膜性肾病,基底膜弥漫增厚，上皮下大量嗜复红蛋白沉淀PASM×800膜性肾病,基底膜弥漫增厚，钉突形成NephroticSyndromePathology膜增生性肾小球肾炎，（左）正常，（右）系膜增生（M），广泛插入（I），电子致密物（D）沉积NephroticSyndromePathologyPASM\×400膜增生性肾小球肾炎,系膜细胞和基质重度增生，广泛插入★正常尿中有微量蛋白质：通常≤100mg/m2·

d；＞150mg/d为异常(Normal≤100mg/m2·d,Abnormal>150mg/d)★NS：定性≥+++；定量＞50mg/kg·

dMassiveProteinuiaNephroticSyndromeMassiveProteinuiaNephroticSyndromeMassiveProteinuiaNephroticSyndrome本病的发病机制迄今尚不完全明了。一般认为蛋白尿起因于肾小球毛细血管壁电化学或结构的改变。正常肾小球滤过膜对血浆蛋白具有静电屏障和分子滤过屏障作用。NephroticSyndrome

高选择性蛋白尿(Highlyselectiveproteinuria)

致病因子作用导致细胞免疫功能紊乱，肾小球静电屏障作用破坏，使大量带阴电荷的中分子血浆白蛋白漏出。但大分子蛋白不能漏出，形成高选择性蛋白尿。MassiveProteinuiaNephroticSyndrome低选择性蛋白尿(Low-selectiveproteinuria)

抗原抗体反应导致肾小球分子滤过屏障作用破坏，使大中分子量的多种蛋白漏出，形成低选择性蛋白尿。MassiveProteinuia尿中排出Excretedinurine

肾小管吸收分解↑Tubularabsorptionofdecomposition↑肝合成蛋白速度↓Rateofproteinsynthesisintheliver↓

胃肠道丢失少量蛋白Lostasmallamountofproteininthegastrointestinaltract

HypoproteinemiaNephroticSyndrome低蛋白血症(Hypoproteinemia)尿中多种蛋白丢失的影响(Avarietyofproteinloss)

血清转铁蛋白铜蓝蛋白

锌结合蛋白甲状腺结合蛋白

25-羟胆骨化醇结合蛋白皮质醇结合蛋白

IgG、补体旁路B因子

脂蛋白酶：脂代谢改变、抗凝血酶Ⅲ、纤溶有关因子，高凝状态对机体的影响HypoproteinemiaNephroticSyndrome

蛋白质营养不良

(Proteinmalnutrition)

影响内环境的稳定：

(Affectthestabilityofinternalenvironment)

渗透压下降

(Osmoticpressuredrop)

血容量改变

(Bloodvolumechange)

影响多种物质代谢：脂代谢

(Lipidmetabolism)

对药代动力学影响

(Influenceonthepharmacokinetics)

对机体的影响HypoproteinemiNephroticSyndromeAlbumin

<25g/LBeforetreatment

Aftertreatment

HypoproteinemiNephroticSyndrome下行性（Fromuptodown）凹陷性

(Pitting)严重者可有体腔积液(Pleuraleffusion,Ascites)EdemaNephroticSyndrome血浆白蛋白↓↓脂质在肝脏代偿合成增加脂蛋白的分解代谢障碍高脂血症高胆固醇血症（>5.72mmol/L）主要危害增加心血管疾病的发病率导致肾小球硬化对血小板聚集的影响HyperlipemiaNephroticSyndrome

肾病综合症nephroticsyndrome，NS病生与临床前言发病机制病理治疗并发症诊断免疫功能低下

Immunocompromised

全身水肿和循环不良

Systemicedemaandpoorcirculation

蛋白质营养不良

Proteinmalnutrition

免疫抑制药物的使用

(Theuseofimmunosuppressive)呼吸道感染、皮肤感染、泌尿道感染、原发性腹膜炎Respiratoryinfections、Skininfection、

Urinarytractinfection、Primaryperitonitis

NephroticSyndromeInfections长期禁盐或代盐饮食(Long-termrestrictedsalt)过多使用利尿剂(Excessiveuseofdiuretics)

大量长期使用了激素(Alargenumberoflong-termuseofhormone)

大量蛋白尿和维生素D水平降低(Alargenumberof

ProteinuriaandReducethelevelofvitaminD)

白蛋白<20g/L难以维持正常血容量(Albumin

<20g/L)ElectrolyteimbalanceandLowVolume

NephroticSyndromeThrombosisNephroticSyndrome生长延迟(Growthdelay)NephroticSyndrome肾上腺危象(Adrenalcrisis)急性肾衰竭(ARF)肾小管功能障碍(Renaltubulardysfunction)Complication

肾病综合症nephroticsyndrome，NS病生与临床前言发病机制病理治疗临床并发症诊断Diagnosis

NephroticSyndromeNephroticSyndrome

单纯性NS(SimpleNS)

肾炎性NS(NephriticNS)病理

MCD为主

non-MCD为主临床

凹陷性水肿同单纯性NS+以下一项或多项大量蛋白尿①持续性血尿，两周内三次尿低蛋白血症沉渣RBC>10个/HP高脂血症②肾功能不全③高血压④持续性低补体血症

ClinicaldiagnosisNephroticSyndromeNephroticSyndrome

ClinicaldiagnosisSimpleNSNephriticNS

PatholMCDnon-MCDClinicHollowedemaSimpleNS+MassiveproteinuriaPersistenthematuria，HypoproteinemiaRBC>10/HPHyperlipemiaAzotemiaHypertensionPersistentlowcomplement

肾病综合症nephroticsyndrome，NS病生与临床前言发病机制病理治疗临床并发症诊断

TherapyNephroticSyndrome

休息(Rest)饮食(Diet)

限盐1g-2g/d(Saltrestriction)

蛋白质约2g/kg/d(Protein)抗感染(Anti-infection)利尿(Diuresis)

TherapyNephroticSyndromeNephroticSyndrome激素治疗的关键：足量，足疗程。(Keypointsoftherapy):Enough,Fullcourseoftreatment.NS初发病例的治疗：（1）诱导缓解:泼尼松2mg∕(kg.d),≤80mg∕d,每晨顿服，疗程6周。（2）巩固维持:泼尼松1.5mg∕(kg.d),≤60mg∕d,隔日晨顿服，疗程6周，逐渐减量。目前国内主张长程治疗9-12个月。TherapySideeffectsofhormone

Useofdexamethasoneafter4months

Beforeillness

激素疗效判定(judgement

theeffectofhormone)以泼尼松2mg/kg/d,治疗4w判断：Prednisone2mg/kg/d（Maxdosage60mg/d）treatfor4w：

激素敏感型

Steroidsensitive

激素耐药型

Steroidresistance

TherapyNephroticSyndrome激素依赖型：对激素敏感，但连续两次减量或(Steroiddependence)停药2周内复发者。频复发：肾病病程中半年内复发≥2次或1(Frequentrelapses)年内复发≥3次

TherapyNephroticSyndrome激素疗效判定(judgement

theeffectofhormone)NephroticSyndrome

引起肾病复发或激素耐药的因素:机体免疫功能低下而引致的各种感染(Infection)

★病理类型(Pathology)合并间质肾小管损害(Interstitialtubulardamage)高凝状态(Hypercoagulable)伴随用药对激素药代动力学的影响可使激素治疗量相对不足,如利福平TherapyNephroticSyndrome

频复发(FRNS)和激素依赖性肾病(SDNS)的治疗：

TreatmentofFRNSandSDNS（1）调整激素的剂量和疗程Adjustthedoseanddurationofhormone

（2）更换激素制剂

HormoneReplacement

（3）加用免疫抑制剂

Additionofimmunosuppressiveagents

TherapyNephroticSyndrome

环磷酰胺(CTX):

2-3mg/(kg.d)Qd×8-12w,口服8-12mg/(kg.d),Qd×2/2w，静脉共6次

副作用(Sideeffects)：WBC↓，脱发，肝损害，出血性膀胱炎，性腺损害。

WBC↓,HairLoss,Liverdamage,Hemorrhagiccystitis,Gonadaldamage

TherapyNephroticSyndrome环孢素A(CsA)：

是从土壤霉菌中分离出来的一种强效、选择性高的一种免疫抑制剂。CsA的免疫抑制作用机制为CsA在分子水平上干扰转录因子与IL-2助催化剂的结合,抑制IL-2mRNA的转录,进而抑制IL-2的生成及其受体表达,使细胞毒T细胞的聚集作用减弱,从而减少其它细胞因子的产生与聚集,使炎症反应减轻或消失。

TherapyNephroticSyndromeCsA：

剂量(Dose)：3～5mg∕(kg.d),根据血药浓度调整剂量，谷浓度维持在80～120mg∕ml,疗程1～2年。

不良反应(Adversereactions):

①肾毒性,CsA可导致肾间质纤维化、血管钙化、肾小球硬化；

Nephrotoxicity②肝毒性；Livertoxicity

③CsA相关性高血压；CsA-relatedhypertension④胃肠道不适、腹泻；Gastrointestinaldiscomfort、Diarrhea⑤高尿酸血症；Hyperuricemia⑥血糖升高。Bloodsugarincreased

TherapyNephroticSyndromeFK506:

FK5o6是1954年首次从日本筑波地区土壤中一株链霉菌株的代谢产物中提纯的一种化学结构属大环内酯类抗生素，其免疫抑制作用约是环孢素A(CsA)的10～

200倍。其免疫抑制作用为：①FK506能抑制T细胞G0向G1转化，进而抑制T细胞的增殖;②FK506能够与胞浆蛋白FKBP-12结合形成FK506－FKBP复合物，封闭FKBP-12与TGF-β结合的受体位点，抑制TGF-β家族配体的信号传导，从而阻断了TGF-β1促进细胞外基质（ECM）聚集的途径，防止了ECM的过度沉积，同时还可能通过负反馈机制终止细胞分泌TGF-β1；③FK506通过抑制T-细胞衍生生长因子而影响B-细胞生长和抗体形成，最终引起免疫抑制。TherapyNephroticSyndromeFK506:

剂量(Dose)：

0.1~0.15mg/(kg·d),1次/12小时，在餐前或进食后2~3h服用，开始用药后1周、1个月、3个月监测FK506的血药浓度,而后每2个月监测1次,根据其血药浓度调整FK506的用量，谷浓度维持在5~10ng/ml，疗程1~2年。

TherapyNephroticSyndromeFK506:不良反应(Adversereactions)：

①SCr的可逆性升高；

ReversibleincreaseinSCr

②并发血糖增高;

Bloodsugarincreased

③出现头痛、震颤等神经系统症状；

Neurologicalsymptoms

④并发严重感染;

Severeinfection

⑤并发高血压。

HypertensionTherapyNephroticSyndrome激素耐药型肾病的治疗:SRNSinthetreatmentof:

（1）泼尼松逐渐减量

Prednisonetaper（2）缺乏肾脏病理结果：激素序贯疗法﹢CTX冲击治疗

Lackofrenalpathology:Sequentialhormonetherapy﹢CTXpulsetherapyTherapyNephroticSyndrome（3）根据病理类型制定方案

Accordingtothepathologicaltypeofprogramming

①MCD：首选CTX

②FSGS：CsAFk506

③MsPGN:CTX、CsA、Fk506

④MPGN:MP﹢Sequentialprednisone

﹢CTXpulsetherapy