第十六章传染病liu

NANJINGMEDICALUNIVERSITY第十六章传染病南京医科大学病理系刘宁生

Email:liuns@Tel:86862739西班牙型大流感6个月 5000万人死亡第一次世界大战52个月 2000万人死亡1918年2003年SevereAcuteRespiratorySyndromes2009年1796年 琴纳接种牛痘预防天花实验成功1886年 巴斯德创立“微生物致病说” 科霍分离出结核杆菌和霍乱杆菌1928年 弗莱明发现青霉素1937年 鲁斯卡用电子显微镜拍到病毒照片1979年 天花在全球消灭传染病的基本环节传染源病原微生物：病毒、细菌……传播途径呼吸道、消化道、虫媒、体液、性传播……易感人群儿童、成人……损伤性质损伤部位

损伤机理炎症与发病机制有关直接损伤宿主细胞释放内毒素和外毒素宿主免疫反应损伤传染病的病理特点我国法定传染病种类本章主要内容结核病肺结核、肺外结核伤寒细菌性痢疾钩端螺旋体病肾综合症出血热性传播疾病淋病、尖锐湿疣、梅毒、AIDS深部真菌病第一节结核病流行病学特点定义病因和发病机制基本病理改变和转归肺结核病肺外结核病流行病学曾经威胁整个世界，被称为“白色瘟疫”抗结核药物的应用，使结核病的死亡率下降八十年代以来发病率又趋上升 防治工作松懈耐药菌株艾滋病的流行结核病现状全世界：(WHO,2009)结核菌感染者：20亿人结核病患者：1400万人新发结核：940万人因结核病死亡：170万人我国：结核菌感染者：4亿人结核病患者：500万人结核患病数居全世界第二1993年WHO宣布全球结核病紧急状态1998年WHO重申遏制结核病刻不容缓结核病发病率（WHO,2009）结核病（tuberculosis,TB）病因：结核杆菌病变：慢性肉芽肿性炎结核结节+干酪样坏死部位：肺结核最常见还可见于全身各器官传染病结核病的传染源痰涂片（＋）的肺结核病患者（最主要）开放型肺结核需要被隔离含菌食物结核病的传播途径呼吸道（最常见）消化道皮肤结核病的易感人群人群普遍易感 入侵≠感染感染≠发病 细菌机体（毒力、菌量）（免疫力与变态反应强弱）结核（分支）杆菌抗酸染色免疫荧光结核杆菌致病力抗酸，抵抗力很强毒素没有内毒素没有外毒素含有较多的脂质，蛋白，多糖逃避巨噬细胞的杀伤诱导迟发性变态反应引起组织的坏死<5m微滴结核杆菌肺门淋巴结血源性播散30-50天后产生T细胞介导的细胞免疫杀死细菌伴干酪样坏死的肉芽肿形成发病机制结核菌素试验初次感染vs.再次感染初次感染机体没有建立有效的特异免疫细菌可扩散，成为潜伏的危险再次感染机体已经致敏，T细胞识别结核杆菌启动免疫应答，有效地限制和杀灭细菌免疫反应：巨噬细胞吞噬、杀灭细菌巨噬细胞集聚形成肉芽肿 变态反应：干酪样坏死坏死灶周围炎症渗出联系：两者伴行区别：防御与损伤，个体差异实质：都是T细胞介导的细胞免疫免疫反应vs.变态反应渗出……

浆液和纤维素性炎增生……

结核结节变质……

干酪样坏死基本病理变化三种病变同时存在以某一种改变为主并可发生互相转化基本病变-渗出为主条件：机体免疫力低，变态反应较强 菌量多，毒力强（初次感染，病情恶化）病变：浆液性/浆液纤维素性炎（肺、浆膜）细胞：中性粒/巨噬细胞发展：消散吸收，不留痕迹 转化为增生或变质为主渗出结核性胸膜炎基本病变-增生为主条件：机体有较强免疫能力，菌量少，毒力低病变：结核结节形成

类上皮/朗格汉斯巨细胞淋巴细胞/成纤维细胞意义：有效杀灭病灶内细菌→病变局限发展：纤维化

结核结节结核结节淋巴细胞及成纤维细胞类上皮细胞干酪样坏死朗格汉斯巨细胞结核结节类上皮细胞活化的巨噬细胞胞浆丰富细胞紧密相连类似上皮细胞淋巴细胞朗格汉斯巨细胞体积大，胞浆丰富细胞核呈马蹄或花环状排列在细胞周边基本病变-坏死为主条件：机体免疫力低、菌量多毒力强、变态反应强病变：干酪样坏死意义：杀灭细菌、限制疾病扩散发展:纤维化钙化长期保存→恶化

干酪样坏死基本病变与免疫状态病变机体状态结核杆菌病理特征免疫力变态反应菌量毒力渗出为主低较强多强浆液性或浆液纤维素性增生为主较强较弱少较低结核结节坏死为主低强多强干酪样坏死变质渗出增生愈合 完全吸收恶化 转向变质和增生愈合 纤维化、纤维包裹、钙化恶化 浸润、继发干酪样坏死愈合 纤维化、纤维包裹、钙化恶化 浸润、播散形成空洞结核病基本病理变化的转化规律转向愈合吸收、消散（吸收好转期）纤维化、钙化（硬结钙化期）转向恶化浸润进展（浸润进展期）溶解播散（溶解播散期）

结核病基本病理变化的转化规律转向愈合吸收消散：渗出性病灶

较小的增生性病灶较小干酪坏死灶纤维化钙化：较小的增生性病灶

较小干酪坏死灶较大病灶（灶内常有活菌）转向愈合—吸收、消散X线？临床表现？纤维化钙化转向愈合—纤维化、钙化转向愈合—纤维化、钙化X线？临床表现？转向恶化浸润进展：增生、渗出、坏死→病灶扩大溶解、播散与空洞形成坏死物液化→天然腔道→病菌播散→空洞形成播散途径：直接→邻近器官肺内→同侧、对侧肺消化道→肠结核泌尿系统→肾结核/膀胱结核血道→急性粟粒性结核转向进展—浸润进展X线？临床表现？空洞新发病灶陈旧病灶播散、空洞形成转向进展—溶解播散转向进展—溶解播散转向进展—溶解播散X线？临床表现？肺结核病最常见（原因） 原发性肺结核病类型 继发性肺结核病肺结核病血源播散所致病变条件结核杆菌“初次”感染机体无特异性免疫人群初次感染者，儿童多见免疫功能严重抑制病理改变原发综合征

转归95%好转，少数恶化

原发性肺结核病原发综合征原发灶（Ghon灶）+结核性淋巴管炎+肺门淋巴结结核哑铃征原发综合征原发性肺结核恶化播散淋巴道 锁骨上下LN颈LN

肺门LN 支气管、气管LN

纵隔LN

肠系膜LN 血道：粟粒性结核（肺、肺A/全身，肺V） 亚急性、慢性血源播散

支气管播散：少见条件结核杆菌再次感染（95%为内源播种菌）机体特异性免疫、变态反应同时存在人群成人多见部位：肺尖多见动脉压低，抗体及巨噬细胞少通气量小，肺泡氧分压高，适合需氧菌继发性肺结核病继发性肺结核病变增生病变为主以支气管播散、局部蔓延为主淋巴血道播散少见病程进展缓慢间歇性新旧病变交替局灶性肺结核浸润型肺结核慢性纤维空洞性肺结核干酪样肺炎结核球结核性胸膜炎局灶型肺结核特点X线：结节状病灶位于肺尖下中央为干酪样坏死周边纤维包裹，境界清楚临床特点无症状、非活动性转归

好：吸收、纤维化、钙化坏：免疫力低时发展为浸润型局灶型肺结核浸润型肺结核特点X线：锁骨下云雾状阴影，边缘模糊

病变以渗出为主，中央有干酪样坏死周边炎症包裹，境界不清临床特点活动性转归

好：吸收、钙化、纤维化坏：浸润、空洞形成、播散浸润型肺结核慢性纤维空洞性肺结核特点肺上叶厚壁空洞支气管播散病灶肺广泛纤维化→体积缩小，功能↓→功能丧失愈合小空洞：机化收缩，闭塞大空洞：支气管上皮覆盖空洞内壁 空洞虽存在，但无菌--开放性愈合慢性纤维空洞性肺结核形状不规则大小不一，壁厚肺纤维化慢性纤维空洞性肺结核内层干酪样坏死中层结核肉芽组织外层纤维结缔组织

临床病理联系痰中带菌→传染源；

→喉结核、肠结核侵蚀血管→咯血继发化脓菌感染→咳大量脓痰空洞突破胸膜→气胸、脓气胸肺组织广泛纤维化→肺源性心脏病条件浸润型进展而来或

空洞播散而来免疫力极差 变态反应过高镜下广泛干酪样坏死浆液性纤维素性渗出预后严重的全身中毒症状，预后最差干酪性肺炎奔马痨干酪性肺炎结核球/结核瘤肺上叶，孤立、纤维包裹的球形干酪样坏死灶来源：浸润型肺结核坏死、纤维包裹空洞出口阻塞，填充多个干酪样坏死病灶融合转归：较稳定，但可恶化进展需外科切除结核球/结核瘤结核性胸膜炎湿性胸膜炎：渗出性，多见20-30岁青壮年浆液纤维素性炎，血性胸腔积液吸收、胸膜增厚粘连干性胸膜炎：增生性，较少见胸膜下结核直接蔓延以增生性改变为主，局部胸膜增厚粘连结核性胸膜炎原发性vs.继发性肺结核病原发性肺结核病继发性肺结核病感染初次再次发病人群儿童成人病理特征原发综合征病变多样，新旧病灶复杂，较局限起始病灶上叶下部，下叶上部，近肺膜处肺尖主要传播途径淋巴道/血道支气管病程短，大多自愈长，需治疗AIDS与肺结核病发病率↑原发性肺结核原发综合征继发性肺结核病不典型易扩散肺内播散肺外结核病肺结核病血源播散急性全身性粟粒性结核病慢性全身性粟粒性结核病急性肺粟粒性结核病慢性肺粟粒性结核病肺外结核病肺V

淋巴道、皮肤消化道、血道

左心

淋巴液右心

邻近V肺A急性粟粒性脾结核急性粟粒性肠结核急性粟粒性肝结核全身粟粒性结核病肺粟粒性结核病急性肺粟粒性结核病（三均匀：大小、密度和性质）慢性肺粟粒性结核病（三不均匀）肺粟粒性结核病肺外结核病肠结核病原发性肠结核病（少）常发生于小儿，饮用带菌牛奶引起肠原发综合征：肠黏膜结核病灶（原发灶） 肠系膜淋巴结炎 结核性淋巴管炎继发性肠结核病（多）呼吸道→痰→消化道部位：回盲部类型：溃疡型（多）、增生型（少）肠原发综合征溃疡型肠结核病大体：溃疡环行，长径与肠腔长轴垂直浆膜面纤维素渗出，结核结节形成镜下：表面为干酪样坏死物下层为结核性肉芽组织临床表现：腹痛、腹泻、结核毒血症溃疡型肠结核病结核性腹膜炎来源腹腔内结核灶（溃疡型肠结核病）分类干性湿性结核性脑膜炎肾结核病骨与关节结核病冷脓肿：病变累及周围软组织，引起干酪样坏死和结核性肉芽组织形成。坏死物液化后在骨旁形成结核性脓肿，由于局部无红热痛，故称为冷脓肿，穿破皮肤易形成经久不愈的窦道。淋巴结结核病瘰疬第二节伤寒病因伤寒杆菌（内毒素）病变特点全身单核巨噬系统增生（增生性炎）回肠末端多见（肠伤寒）临床表现持续高热、相对缓脉脾肿大，玫瑰疹肠出血、穿孔伤寒传染源病人、带菌者传播途径消化道易感人群儿童、青壮年夏秋季多见病后有免疫力伤寒杆菌“H”抗原“O”抗原肥达反应发病机理髓样肿胀期淋巴组织肿胀，类似脑的沟回集合淋巴小结孤立淋巴小结坏死期孤立淋巴小结集合淋巴小结溃疡期椭圆形，长轴与肠长轴平行孤立淋巴小结集合淋巴小结伤寒细胞、伤寒小结其他单核巨噬细胞系统肠系膜淋巴结：多累及回肠末段脾脏：中度肿大，脾髓易刮下，脾小体结构不清肝脏：肿大，切面结构混浊不清骨髓：造血功能

临床病理联系胆囊：细菌在胆汁中繁殖

----传染源心肌：细胞肿胀，间质充血水肿，M浸润

----相对缓脉皮肤和横纹肌：毛细血管细菌栓塞

----玫瑰疹中枢神经系统：小血管内膜炎，胶质c增生

----神经精神症状转归、并发症自然病程：4-5周并发症：肠出血（溃疡期）肠穿孔主要死因：严重败血症、肠出血、肠穿孔病因痢疾杆菌（内、外毒素） 福氏/鲍氏/宋氏/志贺氏

病变特点局限性纤维素性炎（假膜性炎）乙状结肠、直肠多见临床表现腹泻腹痛、里急后重、黏液脓血便第三节细菌性痢疾菌痢传染源病人、带菌者传播途径消化道易感人群儿童、青壮年夏秋季多见病后免疫力短，易重复感染

发病机制痢疾杆菌直接侵入肠黏膜黏膜固有层内繁殖内毒素外毒素（志贺氏）破坏细胞吸收入血毒血症水样腹泻黏膜溃疡消化道中毒性菌痢黏液脓血便腹痛急性痢疾急性卡他性炎：黏膜充血水肿－浅表性坏死假膜性炎：纤维素坏死组织炎细胞红细胞痢疾杆菌糠皮样外观出血假膜脱落急性痢疾急性痢疾地图样溃疡大小不等形状不一多较表浅临床病理联系急性卡他性炎：蠕动亢进→腹痛腹泻炎症刺激肛门括约肌→里急后重黏液稀便假膜性炎：假膜脱落→出血→黏液脓血便地图状溃疡：表浅→穿孔狭窄少见慢性菌痢病因：急性菌痢转为慢性（>2个月）病理：新旧病变并存较深溃疡、增生及息肉形成临床：肠道症状急性菌痢症状(急性发作)大便培养阳性→传染源

中毒性菌痢人群：2~7岁小儿多见病因内毒素症状肠道病变不明显迅速出现全身中毒表现和呼吸循环衰竭第六节性传播疾病病原体疾病人类免疫缺陷病毒（HIV）艾滋病（AIDS）单纯疱疹病毒（HSV）生殖器疱疹病变人乳头瘤病毒（HPV）尖锐湿疣沙眼衣原体（L1-L3型）性病性淋巴肉芽肿沙眼衣原体（D-K）非淋菌性尿道炎，宫颈炎解脲支原体非淋菌性尿道炎，宫颈炎淋球菌淋病梅毒螺旋体梅毒杜克嗜血杆菌软性下疳肉芽肿杜诺凡菌腹股沟肉芽肿阴道毛滴虫阴道滴虫病（男性为尿道滴虫病）阴虱耻骨虱虫病淋病病因：淋球菌→化脓性炎症

传播途径性传播接触患者衣物（儿童）产道（新生儿）部位泌尿生殖系统临床表现：排尿困难，脓性分泌物淋病性结膜炎淋病尖锐湿疣病因：HPV→增生性炎症

传播途径性传播间接感染部位皮肤黏膜交界处尖锐湿疣外观：小/