结核相关眼病课件

结核相关眼病病例男性患者，20岁，发现双眼视力下降2月余。当地医院拟诊断为“双眼视神经炎”，建议上级医院就诊,肺结核规律抗结核治疗半年（含乙胺丁醇）专科：VOU0.12，双眼外眼、前段（-），ARPD（-），散瞳眼底仅见视乳头稍充血，边界清，玻璃体及眼底无异常检查：验光、VEP、视野、FFA、头颅MRI思考什么病因？什么病？完善什么检查？怎么治？眼部结核眼部的各部分组织及其附属结构均有发生结核的报道。在临床上可见结核累及眼睑、结膜、眼眶、泪腺、角膜、巩膜、虹膜、睫状体、脉络膜、视网膜和视神经等由于葡萄膜组织血管丰富,血流相对缓慢,有利于细菌停留,因此葡萄膜组织的结核感染相对多见眼睑结核易发生于营养不良的儿童,初期常表现为眼睑小水疱,晚期眼睑局部结核结节类似霰粒肿。病变呈局限性隆起的灰红色结节,中央柔软伴有血管。水疱可引起颈部淋巴结增大。几周后病变可以自发愈合,形成纤维化改变,小水疱对局部应用类固醇反应迅速结膜结核表现为长期慢性结膜充血,确诊依赖于结膜活组织检查和结核杆菌检测,抗结核治疗有效。结核性结膜炎非常少见巩膜结核常发生在前部,后部巩膜结核非常少见。前部结核性巩膜炎可以是局限性的或弥散性的,局部病变表现为巩膜局部的隆起结节,可能发生坏死导致巩膜软化,处理不当易引起巩膜穿孔。弥散性巩膜炎比局部结节性巩膜炎更为少见葡萄膜结核最常见的眼部表现。其可表现为脉络膜结节,脉络膜炎/脉络膜视网膜炎,玻璃体炎,前部葡萄膜炎,全眼球炎前部葡萄膜炎临床上表现为单侧或双侧,可见羊脂状角膜后沉着物,从中等大小到较大的黄白色,数个散在或呈弥散性分布,可发生角膜水肿,尤其在长期的葡萄膜炎患者。活动性前部葡萄膜炎可见房水闪辉和前房细胞,前房角会有局部结节,引起虹膜前粘连,虹膜可见Koeppe和Busacca结节,虹膜变厚,形态发生改变。在慢性恢复期可以发生虹膜后粘连,导致瞳孔阻滞,引起闭角型青光眼结核性视网膜血管炎活动性血管炎的患者表现为典型的中度玻璃体炎、严重的血管白鞘、广泛的周围毛细血管缺无灌注区,最终导致周边甚至视盘新生血管的形成,在玻璃体下方可见雪球样混浊,近一半患者伴有活动性或愈合的脉络膜炎病变,尤其位于视网膜血管下相对于其他病因引起的视网膜血管炎,结核性视网膜血管炎引起广泛的周边视网膜缺血,导致视网膜新生血管的产生,使得大多数患眼需要进行激光光凝治疗,一些患者需要行玻璃体切割术清除玻璃体积血,解除视网膜牵拉。另外,前节可见轻度到中度的炎症,可见角膜后沉着物,但可以不发生虹膜前粘连或后粘连眼眶结核较为少见,患者有眼痛、流泪、眼球突出等症状。常表现为球结膜水肿,眶骨壁上下缘隆起,晚期易形成冷脓肿并有瘘管和死骨,在儿童和青年患者中结核性眶骨膜炎较常见视神经炎视神经炎多发生于结核性脑膜炎及发生于血型播散性肺结核，考虑与颅内炎症直接蔓延及血行感染相关眼部结核的诊断主要依赖于体液和组织中结核杆菌的检测,诊断的金标准是用组织学方法在病变检测到结核杆菌,或用细菌培养检测到结核杆菌鉴于进行金标准的确诊在技术上的不切实际,临床上更多的依赖于肺部或其他器官的结核表现,这些部位的临床资料比较容易获取,结核菌素试验阳性、胸片肺部改变、耐酸杆菌涂片试验阳性、痰液结核杆菌培养等可以做出全身结核的诊断,在这种情况下结合眼部的结核病变,可以进行眼部结核的假设诊断结核菌素试验是怀疑眼部结核最常用的诊断方法眼部结核的诊断Or†fice等(1987年)建议眼部结核的诊断采用下列标准:(1)在眼部液体或组织中检测到结核杆菌;(2)全身有结核病史或既往结核病史,眼部病变符合结核的表现;(3)眼部病变符合结核表现,结核菌素试验阳性;(4)全身有结核病史或既往结核病史,眼部炎症反应符合结核菌素的高敏反应;(5)眼部病变符合结核病变,临床或实验室检查排除其他可能的诊断,通过短期的小于6个月的抗结核药物治疗有效如若初次去眼科门诊首诊的有怀疑的眼病患者，应引起警惕，多一个心眼，常规询问病史及有无结核接触史，常规做一个PPD试验，有结核专科的医院就去结核门诊筛选，以免耽误治疗抗结核药物目前应用于临床的抗结核药种类众多第一线药物为杀菌剂，常用药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等第二线药物为抑菌剂，常用药物有对氨基水杨酸、氨硫脲、卷曲霉素、乙硫异烟胺等乙胺丁醇（EMB）乙胺丁醇已被公认为对视神经有损害，不良反应主要有：球后视神经炎，表现为视力障碍，视野缩小，红绿色盲及失眠等。有的双眼视神经萎缩。EMB毒性反应，多发生在服药后2—6月内，患者可能出现视力下降，视野缩小有关报道，乙胺丁醇中毒所致的视力障碍恢