甲亢(中医)培训资料

甲亢(中医)概念甲状腺毒症（thyrotoxicosis）：组织暴露于过量甲状腺激素（TH）条件下发生的临床综合征甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism，简称甲亢)甲状腺本身产生甲状腺激素过多引起的甲状腺毒症，其病因包括弥漫性毒性甲状腺肿、节结性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤。临床上以基础代谢率增高，神经兴奋性增强，相应脏器与组织机能加强为特征，可伴有甲状腺肿大。甲亢的分类(1)甲状腺性甲亢•弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）•多结节性甲状腺肿；•自主高功能甲状腺结节；•新生儿甲亢；•碘甲亢；•滤泡性甲状腺癌。甲亢的分类(2)垂体性甲亢:垂体TSH细胞瘤。(3)异源TSH综合征(4)卵巢甲状腺肿(5)症状性甲亢:•桥本甲状腺炎•亚急性甲状腺炎•服用甲状腺激素。Graves病Graves病(简称GD，又称毒性弥漫性甲状腺肿，或Basedow病)是一种伴甲状腺激素(TH)分泌增多的器官特异性自身免疫病。临床表现除甲状腺肿大和高代谢症候群外，尚有突眼以及较少见的胫前粘液性水肿或指端粗厚等，次第或单独出现独出现。病因和发病机制Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病。临床表现有：1.毒性弥漫性甲状腺肿2.Graves眼病3.局限性黏液性水肿和指端粗厚病因和发病机制以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱抗原特异或非特异性抑制T淋巴细胞(Ts细胞)功能缺陷，机体不能控制针对自身组织的免疫反应，减弱了Ts细胞对辅助性T淋巴细胞(Th细胞)的抑制，特异B淋巴细胞在特异Th细胞辅助下，产生异质性免疫球蛋白(自身抗体，TRAB)TSAb与与TSH受体结合后，主要通过腺苷酸环化酶-cAMP和(或)磷脂酰肌醇-CA两个级联反应途径产生与TSH一样的生物学效应，TH合成和分泌增加导致GD病因和发病机制GD是一种器官特异性的自身免疫性疾病下丘脑TRH→垂体前叶TSH→甲状腺TSH-R结合→TH↑1.GD与遗传有关，与一定的HLA类型有关遗传易感性+感染、精神创伤诱因免疫功能紊乱→Ts功能缺陷→对Th细胞抑制↓→BL产生自身Ab↑抗原成分有：TSH、TSH-R、TG、TPO等病因和发病机制2.GD的发病与甲状腺兴奋性自身Ab关系密切TSH受体抗体(TRAb)甲状腺兴奋性Ab(TSAb)TSH阻断性Ab(TBAb)TSAb+TSH-R→激活细胞内第二信使→腺苷环化酶cAMP→TH↑磷脂酰肌醇-Ca2+TBAb+TSH-R→阻断TSH与TSH-R结合→抑制受体后的信息传递病因和发病机制3、GD浸润性突眼与细胞免疫有关TLC识别球后成纤维细胞或眼外肌细胞Ag→TLC浸润并被激活→释放淋巴因子(IFN-r,IL-1α,TNF-β)→增强局部免疫反应刺激纤维细胞增殖糖胺聚糖增多病理（一）甲状腺弥漫性肿大甲状腺滤泡上皮细胞增生，呈高柱状或立方状滤泡腔内胶质减少T细胞浸润为主的淋巴组织生发中心病理（二）眼浸润性突眼：脂肪细胞浸润纤维细胞增生粘多糖和糖胺聚糖沉积透明质酸增多淋巴细胞和浆细胞浸润眼肌纤维增粗、纹理模糊肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润病理（三）胫前粘液性水肿粘蛋白样透明质酸沉积肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润临床表现（一）起病缓慢，女>男（二）TH分泌过多综合征1、高代谢症候群：糖代谢脂肪代谢蛋白质代谢2、精神神经系统：临床表现3、心血管系统TH直接对心肌有损害，且间接作用于心肌及周围血管系统体征：心动过速90－120次/分心尖区第一心音增强心脏增大→相对关闭不全→杂音心律失常：早搏多见脉压差↑临床表现4、消化系统：5、生殖系统：6、血液系统：7、肌肉骨骼系统甲状腺型肌病：周期性麻痹（TPP）：重症肌无力：临床表现（三）甲状腺肿•弥漫性肿大•扪有震颤•听诊有血管杂音临床表现（四）眼征一般眼症•交感神经过度兴奋上睑挛缩•任何原因甲亢都可有•无感觉,别人或医生发现•甲亢治愈眼征消失。•表现:上视不皱额(Joffroy征)下视睑迟落(vonGraefe征)突眼、少瞬目(Stellwag征)裂宽、内聚难(Mobius征)突眼度在18毫米以内临床表现

浸润性突眼•又称恶性突眼，内分泌突眼,Graves眼病等•非自身免疫原因的甲亢不会有•有症状:畏光、流泪、胀痛刺痛等;•突眼度在１８毫米以上，上睑挛缩和迟滞十分恒定•典型体征有：眶周和睑浮肿，结膜水肿充血，眼球突出，睡眠中睑闭合不严，暴露性角膜炎，眼外肌功能紊乱，复视等；偶有严重的角膜炎并发角膜溃疡；•有些人有视神经受累的表现，如视敏度降低，色觉迟钝和视野缺损。•可与GD、HT、IT并存，也可独立存在

美国甲状腺协会Graves眼病的分级(ATA,NOSPECS)分级眼部症状和体征0(N)无症状和体征(Nosignsorsymptoms)1(O)仅有体征,无症状(Onlysigns,nosymptoms)2(S)软组织受累(Softtissueinvolvement)(既有体征又有症状,signsandsymptoms）3(P)突眼(Proptosis,＞18mm)4(E)眼外肌受累Extaocularmuscleinvolvement5(C）角膜受累(Cornealinvolvement)6(S)视力丧失Sightloss(opticnerveinvolvement）临床特殊表现1、甲亢性心脏病2、甲亢性危象3、淡漠性甲亢4、T3型甲亢、T4型甲亢5、亚临床型甲亢6、胫前粘液性水肿7、妊娠期甲亢实验室检查•生化检查：血甲状腺素测定、促甲状腺素测定•功能实验:TRH兴奋试验、T3抑制试验•同位素检查：甲状腺摄131I率、高氯酸钾排泌试验、同位素扫描•免疫学检查：TSAb、TSBAb、TGAbTGA、MCA、TPO-Ab、T3-Ab、T4-Ab•甲状腺穿刺细胞学和病理学检查•影像学、超声学、放射性核素甲状腺激素测定一.血清T3、T4、FT3、FT4的测定的测定1.方法:放射免疫分析法2.甲状腺功能亢进症时升高3.诊断甲亢的敏感性FT3＞FT4＞T3＞T4二、血清TSH的测定T3、T4、FT3、FT4升高时：•TSH降低：甲状腺性甲亢•TSH升高：垂体性甲亢甲状腺激素测定三、甲状腺功能实验:TRH兴奋试验试验方法静脉注射TRH0.3mg,于0'、15'、30'和60'抽血测定TSH。判断标准1.正常峰值在30';高峰值出现在30';2.峰值－基础值为ΔTSH,正常反应ΔTSH5～25mu/L;3.ΔTSH＜5mu/L为低反应;4.ΔTSH＞25mu/L为高反应。甲状腺激素测定四、甲状腺摄131I率测定1.测定方法:一般空腹口服131碘化钠2微居里，3、6和24小时各测甲状腺局部放射性一次;2.正常值:3、6和24小时分别为5%～25％、10%～35％和35%～45％。3.诊断甲亢:摄碘率升高，高峰前移，结合临床，符合率在90％以上；甲状腺激素测定•TSAb测定未治疗的Graves甲亢患者90％以上阳性。①TSAb阳性的甲亢是Graves'病②甲亢经长期药物治疗，甲功已正常，如TSAb阳性，则停药后甲亢会复发。③TSAb能通过胎盘进入胎儿体内，引起新生儿一过性甲亢。•TGA、TMA或TPO-Ab测定：伴HT时升高诊断与鉴别诊断Diagnosis:解决三个问题：①有无甲亢?②原发病变在甲状腺，还是在甲状腺外?③何种病因?诊断与鉴别诊断•有甲亢：确诊的指标是T3、T4、FT3和FT4升高。•是甲状腺性甲亢：s-TSH或u-TSH,降低•是Graves’甲亢：有下列任一项①甲状腺肿大为弥漫性；②有浸润性突眼者；③有胫前粘液水肿者；④TSAb阳性者；⑤摄131I率升高的甲亢，除外TSH升高和甲状腺有结节者诊断与鉴别诊断临床表现+实验室检查可诊断甲亢不典型甲亢须与下列疾病鉴别：1、单纯性甲状腺肿2、神经衰弱3、结核、风湿4、甲亢性心脏病与其它心脏病5、淡漠性甲亢与癌症6、消化不良治疗一、一般治疗1、高营养、高维生素饮食(尤其是VitB、VitC)2、休息和精神因素，避免诱因二、一般药物

镇静药：鲁米那、安定心得安：1.减缓心率，改善胸闷、心悸、气短2.使T4生成更多的反T3，减少T3生成。3.用量：10－20mgTid4.禁忌：支气管哮喘，心源性休克。三、抗甲状腺药物1、硫脲类甲基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶咪唑类他巴唑甲亢平2、机理：通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成。三、抗甲状腺药物3、适应症（1）

病情轻、甲状腺轻中度肿大（2）年龄在20岁以下，孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者（3）术前准备，或手术后复发不宜用I131治疗（4）作为放射性I131治疗前后的辅助治疗三、抗甲状腺药物4、剂量及疗程

初始阶段，剂量应按病情的轻重决定，PTU为150～450mg/d，他巴唑为10～45mg/d，分2～3次口服，至症状缓解，BMR降至＋20％以下，或T3、T4恢复正常可减量。症状完全消除，BMR正常时，即可转入最小的剂量继续治疗，PTU每日50～100mg，他巴唑每日5～10mg，至少维持1～1.5年。治疗中，可能出现症状缓解消失，而突眼反而加重的现象，这可能是由于血T3、T4下降，TSH升高的结果。三、抗甲状腺药物5、副作用

①一般不良反应有头痛、关节痛、唾液腺肿大、淋巴结肿大及胃肠道症状。可对症处理或适当减少用量。过量应用可造成甲状腺功能低下，停药后大多可以自愈。②粒细胞减少和粒细胞缺乏，常见于初用药后1～3月内或再次用药后1～2周，应定期检查白细胞，如白细胞低至3×109/L或粒细胞低于1.5×109/L时应停药治疗，回升后改用其他抗甲状腺药物。③药疹，多为轻型。一般药疹可用抗组织胺药治疗，必要时停药或改用其他抗甲状腺药物。四、放射性131碘治疗甲状腺有高度浓聚131碘能力，131碘衰变时放出β和γ射线（其中99％为β射线），β射线在组织内的射程仅为2mm，故电离作用仅限于甲状腺局部而不影响邻近组织。在甲亢病人131碘在甲状腺内停留的有效半衰期平均为3～4天左右，因而可使部分甲状腺上皮组织遭到破坏，从而降低甲状腺功能达到治疗的目的。四、放射性131碘治疗1、适应证①年龄在35岁以上；②甲状腺次全切除后又复发的甲亢患者；③对抗甲腺药物过敏者，或患者不能坚持长期服药者；④同时患有其它疾病，如肝、心、肾等疾病，不宜手术治疗者；⑤功能自主性甲状腺腺瘤。四、放射性131碘治疗2、禁忌证①妊娠或哺乳妇女；②年龄在20岁以下者；③有重度肝、肾功能不全者；④周围血白细胞数＜3.0×109/L，或粒细胞数＜1.5×109/L；⑤重度甲亢患者及甲亢危象；⑥重度浸润性突眼症；⑦除热结节外的结节性甲状腺肿伴甲亢，四、放射性131碘治疗3、剂量和用法根据估计的甲状腺重量，可计算131碘的口服最大剂量。四、放射性131碘治疗4、治疗副反应少数患者在服131碘后1～2周内有轻微反应，主要为乏力，头晕、食欲下降、胃部不适、恶心、皮肤搔痒、甲状腺局部有胀感和轻微疼痛等，一般数天后即可消失。服131碘后甲状腺血管通透性增加，大量甲状腺素可以进入到血循环中，以致在最初二周内甲亢症状可有加重。四、放射性131碘治疗5、治疗效果服药2～3周，甲亢症状逐渐减轻，甲状腺缩小，体重增加。131碘的治疗作用一般可持续3～6个月。总的有效率在90％以上，复发率1～4％部分。患者在治疗后2～6个月可发生一过性甲状腺功能低下，可自行缓解，部分病人可发展为永久性甲减症。五、手术治疗

甲状腺次全切除是治疗甲亢的有效方法之一，多数患者可得以根治，且可使自身免疫反应减弱，复发率较低。五、手术治疗1、适应证①药物治疗效果不好，尤其是用药时间长达2年以上而无效的患者；②甲状腺肿大明显，特别是有结节性的或有压迫症状的；③药物治疗后又复发的甲亢；④有药物毒性反应，不能坚持用药的患者。五、手术治疗2、禁忌证①甲状腺肿大不明显，症状亦较轻者；②甲亢症状重而未控制，手术中或手术后有发生危象可能的患者；③甲状腺次全切除后复发者；④高度突眼，手术后有可能加重者；⑤年老体弱，合并有心、肝、肾等疾病，不能耐受手术者。五、手术治疗3、术前准备

术前必须用抗甲状腺药物控制甲亢，使其心率＜80次/分，血清T3、T4及BMR基本正常。手术前二周应加服复方碘溶液，现多用复方碘溶液加心得安做术前准备，术中出血少，术后不易发生危象。心得安剂量为10～20mg，每8小时一次口服。五、手术治疗4、手术并发症

术后并发症主要有伤口出血，感染、甲状腺危象，喉返神经损伤，手足搐搦症，甲状腺功能低下（约10～15％）与突眼恶化等。六、合并症的治疗（一）浸润性突眼大多数Graves病患者的眼征无需特别治疗，当甲状腺功能逐步正常化后，眼征亦逐步好转。但少数得的眼征并不随甲状腺功能的恢复而好转，反有日趋加重者。突眼严重者一般不宜行手术治疗和放射性131碘治疗。比较安全的是用抗甲状腺药物控制甲亢辅以必要的其他的治疗措施六、合并症的治疗1.保护眼睛，戴黑眼镜防止强光与尘土刺激眼睛，睡眠时用抗菌素眼膏并戴眼罩，以免角膜暴露而发生角膜炎。高枕、低盐饮食或辅以利尿剂可以减轻水肿。

2.强的松10～40mg，每日3次，对早期病例有一定疗效。3.其它免疫抑制剂，如环胞霉素A，环磷酰胺，苯丁酸氮芥，6－MP等均可试用。4.甲状腺片，每日40～120mg，与抗甲状腺药合用，以调整垂体－甲状腺轴功能。

5.球后或垂体放射治疗

六、合并症的治疗（二）局部粘液性水肿

小范围或轻度的粘液性水肿无需治疗；广泛而重的，甚至影响行走或有