常见感染性疾病曹彬课件

常见感染性疾病

2023/2/61急性与慢性呼吸道感染的病原体特点急性呼吸道感染－病毒，支原体，革兰氏阳性球菌(链球菌，肺炎双球菌，葡萄球菌)慢性呼吸道感染－支原体，难治性细菌病原体(绿脓杆菌)感染加重，常由流感嗜血杆菌或肺炎双球菌引起有合并症与无合并症的呼吸道感染病原体特点无合并症的呼吸道感染－最常见是革兰氏阳性菌有合并症的呼吸道感染－最常见是革兰氏阴性杆菌(大肠杆菌，肺炎克雷伯氏菌，绿脓杆菌，不动杆菌属)社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的病原体特点社区获得性肺炎－多为敏感菌，最常见的是肺炎双球菌医院获得性肺炎－多为耐药菌，可有大肠杆菌，肺炎克雷伯氏菌，绿脓杆菌或肠杆菌属呼吸道感染2023/2/62医院获得性肺炎（HAP)的定义住院后48小时发生的肺炎发热白细胞升高脓性分泌物胸片新出现的浸润影发病率：5-10/1000次住院气管插管病人：比例增加20倍病死率：高达70%1/3－1/2由感染直接造成病死率更高：合并菌血症，绿脓或不动杆菌感染2023/2/63HAP的感染途径和危险因素HAP病原菌来源：环境：水、空气、医疗器械病人之间、病人与医护人员之间感染途径：口咽部定植菌的微量吸入气管插管气囊上方污染分泌物的积聚（VAP)危险因素：病人本身基础疾病各种急慢性疾病、昏迷、营养不良、长期住院感染控制措施不当不洗手、呼吸治疗仪器消毒不严各种干预措施镇静药物、激素和免疫抑制剂、气管插管、复杂大手术、抗生素滥用、胃管肠内营养2023/2/65医院获得性肺炎（HAP)的临床诊断

Johansoncriteria(AnnInternMed1972;77:701-6)必要条件：胸片新出现的浸润影同时满足下列至少一项临床表现：发热白细胞升高脓性分泌物2023/2/66HAP的病原学对于免疫功能基本正常患者：多由细菌感染造成致病菌种类由住院时间、基础疾病、是否使用过抗生素等多种因素决定经常是多种细菌的混合感染病毒感染/真菌感染少见2023/2/67早期中期晚期135101520链球菌流感杆菌MSSAMRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数消化链球菌GuidelinesforHAP.SeminRespirCritCareMed2002,23:4572023/2/69VAP的定义气管插管或开始机械通气（MV）48小时以后发生的肺炎2023/2/610VAP的流行病学接受机械通气的病人中占8-28%气管插管病人接受机械通气，肺炎的危险性升高3-10倍VAP的病死率为24-50%，某些特殊情况下，或者肺部感染由高危病原菌引起时，病死率可高达76%2023/2/611HAP的窄谱抗菌素治疗革兰阴性肠杆菌

(不包括绿脓)肠杆菌属.大肠杆菌克雷伯菌属.变形杆菌属.粘质沙雷菌属流感嗜血杆菌MSSA肺炎链球菌抗菌素:2nd代或无抗绿脓活性的3rd代头孢菌素Beta-内酰胺/beta-内酰胺酶抑制剂Ertapenem左氧氟沙星，莫西沙星*克林霉素+氨曲南*

*青霉素过敏AmJCritCareMed2005;171:388-4162023/2/613HAP的广谱抗菌素治疗主要致病菌加上:绿脓不动杆菌MRSA

氨基糖苷或抗绿脓的喹喏酮（环丙沙星或大剂量左氧氟沙星）Plus:抗绿脓的青霉素头孢哌酮/舒巴坦,头孢他定，头孢吡肟氨曲南亚胺培南，美罗培南Beta-内酰胺/beta-内酰胺酶抑制剂Plus:

利奈唑胺or万古霉素AmJCritCareMed2005;171:388-4162023/2/614首选舒普深进行治疗的呼吸道感染伴有感染的支气管扩张肺脓肿脓胸呼吸机相关性肺炎慢性支气管炎急性加重2023/2/615首选舒普深的败血症性疾病急性白血病并发的败血症恶性肿瘤并发的败血症肝硬变并发的败血症严重烧伤并发的败血症新生儿发生的败血症2023/2/617引起产科/妇科感染病原体的特点常为混合感染，占65％－75％。厌氧菌的检出率增加。有显著耐药性的菌株（大肠杆菌，绿脓杆菌，葡萄球菌属，肠球菌)发生率增加。2023/2/618引起泌尿道感染的病原体特点急性，非复杂性UTIs最常见的病原体是大肠杆菌。院内获得性，复杂性UTIs除大肠杆菌外，绿脓杆菌，沙雷氏菌属，柠檬酸菌属，肠杆菌属和不动杆菌属也不少见。复杂性UTIs多由产β-内酰胺酶的菌属引起。2023/2/619需要外科感染治疗的原有感染例如脓肿外科手术并发症的感染

发生率占一般外科病例的5～6％外科感染的两种主要类型2023/2/621手术后感染在不同部位的发生率

伤口感染 40％泌尿道感染 20％呼吸道感染 15％腹膜炎，腹腔内脓肿 10～15％菌血症，败血症 5～10％胆道感染 3～5％其他部位感染 3～5％2023/2/622外科感染手术后感染病原体特点常见的有绿脓杆菌，大肠杆菌，金黄色葡萄球菌，肠球菌等厌氧菌也常引起外科手术后感染常与手术类型及手术后感染部位有关2023/2/623普外科常见疾病及与主要致病菌胆石症（胆囊炎和胆管炎）肝癌大肠杆菌、克雷白菌、肠杆菌属、肠球菌*、绿脓杆菌*和不动杆菌、金葡菌、表葡菌。厌氧菌常见于胆道感染，在胆囊感染方面一般较少见胆道感染的三大模式胃肠肿瘤G-杆菌为主，包括大肠杆菌、克雷白菌和肠杆菌属等，另外厌氧菌*在结直肠是常见的病原菌，肠球菌等金葡菌是医原主要的G+致病菌（20%左右）结肠手术的感染odds值为0.37,NNT=5,致死的odds为0.38,NNT=17肝移植G+菌和G-菌均常见，但以G+菌为主原发和继发性腹膜炎原发性腹膜炎：溶血链球菌，肺炎链球菌和大肠杆菌继发性腹膜炎：肠道细菌和厌氧菌以及肠球菌，多为混合感染阑尾炎大肠杆菌和厌氧菌，葡萄球菌的可能性不大胰腺炎肠道杆菌，如大肠杆菌、克雷白菌、肠杆菌属等，以及厌氧菌*，在手术时间可以考虑切口感染的病原菌如葡萄球菌。象绿脓杆菌和肠球菌在近年来逐渐增多。2023/2/625普外科常见疾病及与主要致病菌胃、十二指肠溃疡手术并发感染大肠杆菌、克雷白菌、肠杆菌属、葡萄球菌、肠球菌、厌氧梭状芽孢杆菌、消化链球菌等门脉高压症血管手术应考虑为葡萄球菌为主，但如果打开胃则主要考虑G-菌门脉高压手术在普外科一般属于大型手术，其中断流术和分流术分属南北两大流派，其中断流术一般相对较简单，存在断流不完全的副作用，分流术存在肝性脑病和肝萎缩、手术复杂等，现多采取选择性分流术。经进颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是目前采取的较先进的介入性分流术和腹腔静脉转流术乳腺肿瘤金葡菌外科脓肿引流术G-菌，肠球菌，拟杆菌属和其它厌氧菌疝气葡萄球菌2023/2/626外科预防NAS/NRC常用伤口分类原则及愈合原则一类伤口：（清洁伤口）二类伤口：（清洁-沾染伤口）三类伤口：（沾染伤口）四类伤口：（脓性伤口）2023/2/629外科预防围手术期预防用抗生素的指征消化道选择性手术（从食管到直肠）高危胆道手术（老年人、胆总管探察术、急性胆管炎等）腹部及肢体血管重建子宫切除、剖宫产（危险因子：阴道检查>9小时,破膜>18小时）骨折后髋部内固定、脊柱融合术、缺血坏死的下肢截肢术冠状动脉旁路移植心脏起博器植入及其他异物植入（如血管、瓣膜和关节等）清洁的大手术如神经外科手术、乳腺癌根治术和门脉高压症的手术。累及鼻旁窦和口咽部、头颈部的手术2023/2/630舒普深治疗

腹腔感染及肝胆系统感染的临床优势2023/2/631胆汁中药物浓度(mg/ml)(2g静注时) 致病菌 MIC90 (mg/ml)

凝固酶阴性葡萄球菌 16 (产β－内酰胺酶) 绿脓杆菌 8 金黄色葡萄球菌 2 肺炎克雷伯杆菌 2 阴沟肠杆菌 1 大肠杆菌 0.5 不动杆菌 0.1213.4mg/ml2,248mg/ml200015002010210.50.10 2 4 6 24(时间)头孢哌酮舒巴坦普深在胆汁及腹腔渗出液中的高浓度能确保有效治疗各种常见致病菌所致的感染舒1 由良二郎ほか：Chemotherapy32(S-42):434,19842 ThornsberryC,etal(1987)Beta-lactamaseinhibitiors,In:WilliamsA(ed:)Sulbactem: AmadvanceinovercomingBaetarialResistance.Seoul,November1986SciencePress,H.K.pp,17-21T管引流患者静注舒普深后药物在胆汁中的浓度与重要致病菌MIC90值的对比1,22023/2/632普深在胆汁及腹腔渗出液中的高浓度能确保有效治疗各种常见致病菌所致的感染舒胃癌术后患者静注舒普深后在腹腔渗出液中的药物浓度与重要致病菌MIC90值的对比1,21 石引久弥：Chemotherapy32(S-42):404,19842 ThornsberryC,etal(1987)Beta-lactamaseinhibitiors,In:WilliamsA(ed:)Sulbactem: AmadvanceinovercomingBaetarialResistance.Seoul,November1986SciencePress,H.K.pp,17-21头孢哌酮舒巴坦 致病菌 MIC90 (mg/ml)

绿脓杆菌 8 金黄色葡萄球菌 2 肺炎克雷伯杆菌 2 阴沟肠杆菌 1 大肠杆菌 0.5 不动杆菌 0.12腹腔渗出液中药物浓度(mg/ml)(2g×2d静注时)2010210.50.10术后1日2日3日2023/2/633普深对厌氧菌具有强大的抗菌活性舒舒普深可抑制90~100%的厌氧菌生长，抗菌作用与甲硝唑相仿，但明显优于克林霉素。舒普深与常用抗厌氧菌药物的抗菌作用比较1舒普深克林霉素甲硝唑敏感性%脆弱类杆菌(82株)其他类杆菌属(32株)梭杆菌属(37株)厌氧消化链球菌(25株)10091.510096.793.890.688.210094.110084.088.01 HannaliM.WexlerandSydney.InVitroActivityofCefoperazoneplusSulbactamComparewiththatofOtherAntimicrobialAgentsagainstAnaecrobicBacteriaAntimicrobialagentsChemother1998,32;403-4062023/2/6舒普深与经典联合用药方案的多中心随机对照研究1舒普深单用治疗腹腔内感染，安全、有效 百分比(病例数) 舒普深 庆大霉素＋

(n=76)

克林霉素(n=34)临床疗效痊愈 86.8%(66) 61.8%(21)有效 6.6%(5) 11.8%(4)无效 6.6%(5) 26.4%(9)细菌学疗效清除 84.2%(64) 58.9%(20)部分清除 9.2%(7) 17.6%(6)持续存在 6.6%(5) 23.5%(8)临床和细菌学疗效比较安全性所有患者均进行安全性和耐受性评价。临床上最常见的不良反应为腹泻、皮疹、恶心和呕吐。1例接受庆大霉治疗的患者出现耳鸣，另1例发生永久性听力丧失。庆大霉素/克林霉素治疗组出现实验室检查异常更为多见。1 JauregulLEApplebaumPCFabianTCetalArandomizedclinicalstudyofcefoperazoneandsulbactamversusgentamicinandclindamycininthetreatmentofintra-abdominalinfectionsJournalofantimicrobialChemo