micu免疫妥协患者课件

免疫妥协患者中的IFI念珠菌感染和曲霉菌感染在重症患者中的现状真菌是重症患者感染的重要病原菌1、2一项国际单日ICU感染流行病学的研究显示，在入住ICU的患者中约有51%的患者被考虑为感染2约70%的患者获得微生物学的培养，17%罹患念珠菌感染，1.4%罹患曲霉菌感染251%ICU患者罹患感染17%念珠菌感染1.4%曲霉菌感染EggimannP,etal.Lancet2003;3:685-702.VincentJ-L,etal.JAMA2009;302:2323-2329.念珠菌血流感染是ICU患者中最常见的IFI念珠菌是ICU患者IFI的主要致病病原菌，血流感染是患者真菌主要的分离部位

33.AnnaMariaTortorano,Mycoses55,73–79中国ICU念珠菌血症流行病学-CHINASCAN5全国涉及67家大型教学医院时间跨度：2009年11月-2011年4月患者入选标准大于18周岁并符合以下至少一个诊断标准ⅰ无菌体液通过病理，细胞学和微生物方法检出酵母菌ⅱ至少一份外周血念珠菌培养阳性ⅲ

无菌体液念珠菌培养阳性5.JAntimicrobChemotherdoi:10.1093/jac/dkt083白色念珠菌和近平滑念珠菌是最常见的致病真菌5.JAntimicrobChemotherdoi:10.1093/jac/dkt083在所有306位患者中有224位患者获得了微生物的结果（由于法规限制，并非所有标本都寄至中心实验室进行确认）白色念珠菌为最常见致病病原菌(41.8%)，其次分别为近平滑念珠菌(23.8%)，热带念珠菌(17.6%)和光滑念珠菌(12.3%)致病菌株的分布药物的敏感性白色念珠菌光滑念珠菌侵入性操作/留置导管是ICI的重要因素5.JAntimicrobChemotherdoi:10.1093/jac/dkt083¾诊断为ICI的患者近期有侵入性操作的病史（侵入性呼吸机，导尿管和CVC）和抗生素病史（治疗的中位值为：10天）ICI患者合并原发疾病免疫抑制侵入性操作抗生素应用免疫抑制

免疫抑制治疗HIV感染中性粒细胞缺乏留置导管

中心静脉置管

导尿管

引流管

动脉留置侵入性机械通气全肠外营养手术

腹部手术抗生素治疗

头孢菌素类

碳氢酶烯

青霉素

氨基糖苷

喹诺酮2药联合

单药治疗流行病学让我们看到了全部的真菌感染吗？多种IFI高危因素下的ICU患者.念珠菌感染高危因素

ICU患者IC危险因素7，8入住ICU时间延长（患者的感染风险在入住7-10天后快速增加）其他患者IC危险因素7，9念珠菌定植中性粒细胞缺乏应用激素及免疫抑制剂肿瘤化疗应用广谱抗生素出血或肾功能衰竭应用中心静脉置管疾病的严重程度（APACHII评分）肠外营养机械通气外科手术和年龄实体器官移植曲霉菌感染高危因素10高危因素中性粒细胞缺乏血液恶性肿瘤及异基因骨髓移植中危因素入住ICU前激素治疗时间延长COPD肝危象并入住ICU时间>7天实体器官肿瘤肺移植及HIV患者系统免疫性疾病需要免疫抑制治疗低危因素烧伤及其他实体器官移植激素治疗<7天入住ICU时间延长（>21天）心脏手术及营养不良7.IntensiveCareMed2009;35:55-62.8.CritCare2008;12(1):204.9.JAntimicrobChemother2005;56:532-537.10.ClinInfectDis2007;45:205-216..ICU患者念珠菌感染和曲霉菌感染风险因素存在重叠ICU真菌诊断的障碍对于ICU的患者而言，那些在血液恶性肿瘤患者中办法IFI的诊断工具显示更低的敏感率9诊断工具病原菌障碍培养所有真菌组织病理学所有真菌GM实验曲霉菌影像学所有真菌真菌PCR所有真菌，特殊菌属G实验念珠菌和曲霉菌相较于细菌需要更长的培养时间，血培养可能出现假阴性。无法通过培养区别致病和定植需要进行侵入性操作，由于细胞形态相似鉴别诊断困难难以从其他炎症反应和细菌感染中将真菌感染区分出来。免疫受限患者影像学表现不显著Beta-内酰胺药物导致假阳性，在实体器官移植患者中较低的敏感率，不确定的折点透析患者，免疫球蛋白的应用等的假阳性的发生，存在争议的折点缺乏标准化的检测商品10.Meerssemanetal.ClinicalInfectiousDiseases.2007;45:205–16.尸检患者中的真菌流行病学日本Toho对其3个医学中心和40个临床科室1955-2006年间的10297例尸检进行分析，供有411例IFI。曲霉菌作为病原菌的比重会更高。约为25.5%1111.Mycoses.2012,55,435–443.日本Toho1955-2006年间的10297例尸检进行分析发病率%所有IFI念珠菌病曲霉菌病隐球菌病分枝杆菌感染肺部是真菌常见侵袭部位，曲霉菌感染高发日本Toho对其3个医学中心和40个临床科室1955-2006年间的10297例尸检进行分析，供有411例IFI。肺部是实体器官受累的主要部位1111.Mycoses.2012,55,435–443.尸检患者中肺部是真菌主要侵犯器官，且病原菌呈现多样性念珠菌在尸检患者中发病率与流行病学的差别可能体现在血流感染对数据差异的影响念珠菌曲霉菌隐球菌结合菌属肺部如何发现重症患者中的IA？IA导致极高的患者高死亡率重症患者合并IFI感染伴发高死亡率77.GueryBP,etal.IntensiveCareMed2009;35:55-62.12.OlaecheaPM,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis2004;23:323-330.

侵袭性念珠菌患者死亡率7侵袭性曲霉菌患者死亡率12早期诊断和治疗是治疗IA疾病的关键早期诊断是IPA治疗的关键肺泡灌洗液抗原检测的应用价值WouterMeersseman等人16以0.5作为阳性折点，在确证为侵袭性曲霉菌病的患者中超过50%的患者BALF培养和血清GM试验仍为阴性16.AmJRespirCritCareMedVol177.pp27-43,2008詹庆元教授17对34位重症患者进行了BALF,血清GM实验的比较，BALF相较于培养/外周血具有更好的敏感性17.Heetal.CriticalCare2012,16:R138敏感性特异性对于确证和临床诊断患者肺泡灌洗液GM实验的ROC曲线下面积为0.830(95%CI,0.662to0.936，血清学检测的ROC曲线下面积为0.784(95%CI,0.610to0.906)。18.JournalofComputerAssistedTomography26(2):159–173曲霉菌感染类型高分辨CT影像学表现急性肺支气管炎血管侵袭性细支气管周围的实变和结节，小叶结节结节有毛玻璃样的“晕轮征”，治疗后数天至数周逐渐进展为空腔急性细支气管炎通常为微小病灶，气道菌斑以及粘膜增厚半侵袭性曲霉菌病上叶实变和胸膜增厚，数周或数月内形成空腔并伴有腔内团状影曲霉球腔内可移动的团块状影；曲霉球完全填满肺部空腔，则空气征则不明显。ABPA中央和上肺叶支气管扩张，伴有粘液嵌塞；肺小叶亚段支气管阴影阻塞性支气管曲霉菌病肺下叶粘液嵌塞，结节肺曲霉菌病影像学表现的若干张面孔肺曲霉菌病影像学表现的若干张面孔18,19、2018.JournalofComputerAssistedTomography26(2):159–17319.JournaldeMycologieMédicale(2013)23,64—6920.Radiology2004;230:109–110曲霉球ABPA慢性坏死性肺曲霉菌病气道侵袭性肺曲霉菌病血管侵袭性肺曲霉菌病ESCMID指南中伏立康唑为BI级推荐考虑近平滑念珠菌在本地的流行病学2013年ESCMID念珠菌病治疗指南1中伏立康唑BI级为推荐指南中同时关注在近平滑高发地区棘白菌素的应用21.ClinMicrobiolInfect2012;18(Suppl.7):19–37对有合并IA风险患者其实即需开始抗曲菌治疗美国一项对COPD+IPA患者抗真菌治疗策略的研究中显示，起始是否覆盖曲霉菌是影响患者生存率的重要因素。该研究中仅伏立康唑与氟康唑组件具有统计学差异所有治疗药物l102030405060ICU患者*非ICU患者仅具有实验室诊断患者*入住ICU+具有实验室诊断患者*氟康唑伏立康唑患者死亡率%22.JournalofMedicalEconomics.2011.14:

227–237威凡®迅速达到抗真菌治疗最佳浓度25.AntimicrobAgentsChemother.2011October;55(10):4782–478826.威凡产品说明书图1：威凡不同血药浓度下治疗的IFI成功率如图显示的是对825位患者血浆药物浓度和治疗有效率研究的二元二次图形。○,表示患者治疗成功和治疗失败的区别-—-,表示的是患者治疗有效率的动态平均值;——,表示的是预期拟合;---,表示的是95%置信区间。ThecurvaturewassignificantatP<0.003.来自对825位伏立康唑治疗患者研究，其最佳治疗浓度为1-4ug/ml伏立康唑单剂应用（200mgIV）在1-2小时达到峰浓度0.9ug/ml200mgIV在1-2小时内达到的峰浓度负荷剂量下24小时达到的稳态血药浓度迅速清除致病病原菌27.Lancet2005;366:1435–42一项涉及422位念珠菌血症患者的随机对照研究中，威凡真菌清除中位天数为2天威凡理想的肺组织浓度伏立康唑（6mg/kgIVq12hond1,then4mg/kgIVq12h·3doses）对ELF极高的穿透率为9.5±2.327伏立康唑在ELF/和巨噬细胞中的药物浓度分别为血浆浓度的5.9~9.1倍和3.9~6.5倍282.55.07.510ELF/Plasma穿透率伏立康唑伊曲康唑泊沙康唑米卡芬净不同药物给药有3-4小时时对EFL的穿透率28.AntimicrobAgentsChemother.2009Dec;53(12):5102-729.ClinPharmacokinet2011;50(11):689-7049.5阿妮芬净伏立康唑：负荷剂量6mg/kgIVq12h；维持剂量

4mg/kgIVq12h·3doses给药方案：伊曲康唑：200mgPObid·10doses泊沙康唑：200mgPObid·10doses米卡芬净：

150mgIV·1dose阿尼芬净200mgIVond1,then100mgq24hond2andd3小结ESCMID念珠菌指南中关注棘白菌素对近平滑的流行病学，威凡推荐为BI级。威凡迅速达到最佳治疗浓度，肺组织浓度高重症患者尤其是应用免疫抑制治疗患者，曲菌不容忽视CHINAScan研究中显示白色念珠菌和近平滑念珠菌为BSI主要致病菌。AmJRespirCritCareMedVol177.pp27-43,2008Heetal.CriticalCare2012,16:R138JournalofComputerAssistedTomography26(2):159–173JournaldeMycologieMédicale(2013)23,64—69Radiology2004;230:109–110ClinMicrobiolInfect2012;18(Suppl.7):19–37JournalofMedicalEconomics.2011.14:227–237MayoClinProc.2011;86(8):805-817AmJRespirCritCareMedVol186,Iss.1,pp56–64,Jul1,2012AntimicrobAgentsChemother.2011October;55(10):4782–4788威凡产品说明书Lancet2005;366:1435–42AntimicrobAgentsChemother.2009Dec;53(12):5102-7ClinPharmacokinet2011;50(11):689-704EggimannP,etal.Lancet2003;3:685-702.

VincentJ-L,etal.JAMA2009;302:2323-2329AnnaMariaTortora