心力衰竭热点问题课件

心力衰竭讲座之三

心力衰竭研究中的热点问题

对心衰认识的简史1628WilliamHarvey描述了循环1785WilliamWithering发表了洋地黄药用的论述1819RencLacnnce发明了听诊器1895WhihelnRontgen发现了X线1920首次使用有机汞利尿剂1954IngeEdler和HellmuthHertz运用超声波显示心脏结构1958噻嗪类利尿剂进入临床1967ChristianBamard施行了第一例人类心脏移植1987CONSENSUS-1研究显示ACE抑制剂对重度心衰有明确的生存率效益1995欧洲心脏病学会发布了有关心衰诊断的指南（一）心力衰竭时神经内分泌变化

——促进了心衰发病机理和治疗概念的更新

交感神经兴奋和儿茶酚胺类物质释放增加示意图示

心衰时：血压降低颈动脉窦压力感受器发放抑制性冲动减少氧饱和度降低，CO2浓度增高，颈动脉窦化学感受器兴奋性增加肾素血管紧张素系统激活，加强交感神经受儿茶酚胺类物质外周效应

兴奋中枢↑抑制中枢↓交感神经兴奋儿茶酚胺类物质释放增加儿茶酚胺类物质增多的正负效应心肌收缩力增加动脉收缩维持血压静脉收缩维持心室充盈肾血管收缩减少水钠排出激活肾素血管紧张素系统血管加压素分泌增加CA导致心肌坏死（细胞内Ca++超载）血管收缩,后负荷增加心肌重塑β受体信号传递减敏心肌耗氧增加心律失常

部分代偿CHF

心功能

CHF失代偿(2)肾素血管紧张素醛固酮系统活性增加

示意图

心衰时：肾血流量减少交感神经兴奋↑肾血管收缩↑→肾缺血肾素分泌增加血管紧张素II生成增加醛固酮↑心脏局部RAAS:

心力衰竭时心脏局部血管紧张素转换酶活性增加,心脏局部血管紧张素II增加,加强AC作用,促使冠状动脉阻力增加,心肌缺血加重;促进心肌重塑,心功能下降,加重心力衰竭.（3）内皮素水平增加示意图

血管内皮受损促进血管加压素分泌血小板聚集激活去甲肾上腺素↑内皮素水平↑血管加压素↑白介素—2促进醛固酮分泌增加2、缓和减轻因素

心钠素

血管内皮舒张因子（EDRF）前列腺素如：PGE2PGI2缓激肽

(二）肿瘤坏死因子与心力衰竭

肿瘤坏死因子（TuromorNecrosisFactor–αTNF-α）是由激活的单核细胞分泌的一种具有多种生物学效应的细胞因子。TNF-α的产生心衰病人血流动力学负荷可导致心肌TNF-α的产生。TNF-α的表达受压力或容量负荷的调控。

TNF-α对心脏的影响1、心脏收缩功能减低在体内TNF-α可介导心肌收缩功能不全，其机制可能是能过影响心肌细胞收缩过程中细胞内钙浓度，或是通过调节NO的代谢而间接减弱心肌收缩力。2、TNF-α可能是作为一种已知的细胞程序性死亡的激活物，可能是心肌凋亡主要媒介之一。（三）细胞凋亡与心力衰竭

细胞凋亡（Apoptosis）原词义指“从树上飘落的叶子”，用来描述细胞死亡的一种独特形式，亦称程序性细胞死亡，是在基因控制下的主动进行、精密调节的需能过程。诱导心肌细胞凋亡的因素

去甲肾上腺素、血管紧张素、炎性细胞因子、氧自由基、一氧化氮、

缺氧、再灌注损伤，生长因子、机械牵拉、细胞内钙离子浓度超载

（四）心力衰竭中的β肾上腺素能变化机制——β阻滞剂治疗的基础1、肾上腺素能假说

心力衰竭病人心脏中肾上腺素能活性增加是心力衰竭的代偿机制，但这种肾上腺素能活性的慢性持续增加可产生2种不利效应：既受体信号传递敏感性降低和心肌细胞的生物学副效应。2、心力衰竭时β受体信号传递功能降低

——受体下调与信号传递减敏正常心脏的β受体结构、分布及功能示意图

细胞外β1β2β3细胞内ATPAMP

Gs

Gi

C心力衰竭时β受体的变化

IDCISCDCPPH（右室）β1受体下调++++++β2受体失耦联+++β1受体失耦联-++-β肾上腺素能受体激酶++++~Gi蛋白活性增加++-腺苷环酶活性减弱+-++异常表现

肾上腺素能活性增加导致心肌生物学副效应示意图

心脏损害心功能下降

负荷增加系统灌注不足改变基因表达肾上腺素能系统激活心脏毒性、心肌缺血能量耗竭凋亡坏死死亡

TheAmericanJournalofCardiologVol.80(11A)，Decomber1997

（五）心肌重塑（remodeling）与心力衰竭

心肌重塑是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致的心肌结构、功能和表型的变化。这些变化包括：心肌细胞肥大、凋亡、胚胎基因和蛋白的再表达、心肌细胞外基质量和组成的变化。临床表现为心肌肌重量、心室容量的增加和心室形状的改变。

心力衰竭时心肌重塑有关介导因素及其针对性治疗

肾素血管紧张素系统（RAS）

β肾上腺素能系统

内皮素（ET）

醛固酮（ALD）炎症性细胞因子氧化应激