心脏标志物在急诊中的联合应用课件

心脏标志物在急诊中的联合应用危险因素

FamilyHistory,Age,Gender,Smoking,PhysicalInactivity,Hypertension,Obesity,InsulinResistance,Diabetes,Thrombophilia,HighCholesterol,HighHomocysteine,

动脉粥样硬化

Cholesterol,LDL,HDL,Tg,Lp(a),Apo-A1,Apo-B,Glucose,HbA1c

Fructosamine,Insulin,Albumin,Homocysteine,VitaminB12,Folate,hsCRP冠心病急性冠脉综合征

TroponinI,hsCRP,FibrinogenD-dimer,

ATIII,ProteinC,ProteinS,APC-resistanceAMIMyoglobin,TroponinI,CK,CK-MB,CHF

BNP,ANP

脂质状态氧化应激血栓炎症心肌损伤心血管疾病的发展心力衰竭三个主要的心肌损伤标志物Myoglobin（肌红蛋白）1~3小时升高4~8小时达到高峰20~36小时回到正常水平AMI早期诊断最重要的指标AMI复发检测最灵敏的指标主要利用早期的阴性排除值在心肌损伤检测中具有无与伦比的灵敏度和特异性现在AMI诊断的“金标准”CK-MB（肌酸激酶同工酶）3~8小时升高8~24小时达到高峰3天回到正常水平TroponinI（肌钙蛋白-I）

4~8小时升高8~16小时达到高峰5~10天回到正常水平临床医生最信赖的介入治疗的心肌酶标志物AMI诊断非ST段抬高心肌梗死最具价值的标志物理想标志物的特性理想标志物在心肌中浓度高即使在病理条件下，在其他的组织中也不会产生分子量低，能在AMI早期释放能持续升高几天当前没有哪个标志物能满足所有的条件当前的指南支持使用多标志物策略来当作理想标志物心肌损伤标志物联合检测的发展历程传统的相关心肌酶谱检测为第一代的、较早的检测方法，已经不能适应医学科学发展的需要单独快速测定心肌受损的三种蛋白标志物之一如Myoglobin、CK-MB、TroponinT、TroponinI等的方法为第二代的检测方法，灵敏性和特异性难以得到很好的保证同步快速测定心梗三种标志物，为第三代的较为成熟的检测方法，具有更快速、更有效、更准确等特点，将是将来的发展方向和趋势

AMI发生后：2小时以内Myo2-4小时Myo+CKMB4-8小时CKMB+cTnI8小时以后cTnI如果采用单项检测的话……患者是否患有AMI？AMI发生的时间和程度？检测哪几个指标？按照怎样的顺序检测？怎么判断?如果只有一个指标，是否可以据此作出判断？ACC/AHA(美国心脏学会和美国心脏学会)guidelines:1)除非患者出现症状超过6小时，单个心肌酶指标是无用的。“singlecardiacenzymesarenotuseful,exceptperhapsinpatientswithover6hofsymptoms”2)如果患者出现症状小于6小时，不能仅仅凭一个心肌酶指标让病人出院。“patientswith<6hofsymptomscannotberuledoutwithonesetofcardiacenzymes”NACB(美国临床生化科学院)Guidelines2007所有被怀疑ACS的患者都应当检测cTn。“allpatientswithsuspectedACSshouldhavecTntestperformedonthem”

单项检测可能延误最佳的治疗时间，然而，机不可失，时间就是生命！心功能标志物——BNPBNP是一个活性的分子，它的释放可以调节外周血流动力学及容量超负荷的改变BNP可以用于对心力衰竭病人的危险分层、预后的判定以及监测治疗效果BNP可以用于判断急性呼吸困难的原因：心源性和肺源性H2N——COOHHPLGSPGSASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N—11070768090100108裂解H2N——COOHSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRH—COOHHPLGSPGSASYTLRAPR1107076ProBNPBNPNT-proBNPProBNP(aa1–aa108)BNP(aa77–aa108)NT-proBNP(aa1–aa76)BNPvsNT-proBNP

BNP理想的半衰期使得临床医生可以及时评估患者当前的病情,可以快速进行治疗效果的监测;

20分钟的半衰期不会影响检测的稳定性，EDTA抗凝的含BNP全血或血浆样本在室温或冷藏下保存可长达24小时，而且快速检测（TAT<60分钟）BNP时，其稳定性足以保证检测结果的准确性。Mair,etal.Theimpactofcardiacnatriureticpeptidedeterminationonthediagnosisandmanagementoftheheartfailure,ClinChemLabMed.2001;39(7):571-588Azzazy,etal.StabilityofB-typenatriureticpeptideinwholebloodandplasmastoredunderdifferentconditions.AbstractpresentedatAACCmeeting2005.BNPvsNT-proBNP之不同的半衰期

急性呼吸困难的鉴别诊断（心源性或肺源性呼吸困难）

伴呼吸困难CHF和COPD病人BNP水平N=56 N=94 BNP急诊使用法则Silver,etal.CongestiveHeartFailure.Oct2004;Vol.10;Issue5;Suppl.3.肥胖时心衰的最佳排除界值（pg/ml）BMI＜2525≤BMI＜35BMI≤3517011054身体质量指数肺部疾病的BNP值肺部疾病BNP水平慢阻肺5471pg/ml哮喘2740pg/ml急性支气管炎

44112pg/ml肺炎5576pg/ml肺结核9354pg/ml肺癌120120pg/ml肺栓塞

207272pg/mlD-二聚体D-二聚体(D-Dimer)系凝血系统激活后由纤维蛋白原经过一系列反应后产生主要用于排除诊断深静脉血栓(DVT)及肺栓塞(PE)为什么使用多参数床旁联合检测测试板可实时获取测试结果有利于快速提供治疗快速安置分流病人，减轻急诊室的拥堵联合应用可以使每一种标记物的诊断价值发挥最大化MaximalBenefitDefiniteBenefitNoClearBenefitTimetoReperfusionAgent(Hours)100%0%50%75%25%12140246810A:MyoglobinC:CK-MBD:cTroponinafterUnstableAngina

多标记物联合应用：五项联合检测CKMBMyoglobinTroponinIBNPD-dimer…5个适应征:协助心肌梗死（损伤）诊断协助心力衰竭诊断评估心力衰竭的严重程度ACS患者危险分层

对可疑肺栓塞进行评估此方案有助于呼吸困难/气促的诊断和鉴别诊断体格检查一般检查：反应定向准确，舒适颈部：无颈静脉怒张胸部：肺部清晰心血管：规则心率与节律四肢：无压痕性水肿

体温：摄氏36度脉搏：80次/分钟呼吸频率：24次/分钟血压：132/91mmHg血氧饱和度：96%实验室常规心电图：左束支传导阻滞，下壁T波倒置

胸部X线：无进行性变化高密度脂蛋白43,低密度脂蛋白149

,胆固醇230

,甘油三脂190

,其他生化指标正常实验室初步检查根据以往病史初步诊断与治疗计划沙丁胺醇喷雾器

慢阻肺哮喘

原查体基础上增加SOB检测MYO:92ng/mlCK-MB:3.2ng/mlBNP:711pg/mlcTnI:0.05ng/mlSOBtestD-dimer:＜100ng/ml原查体基础上增加SOB检测MYO:92ng/mlCK-MB:3.2ng/mlBNP:711pg/mlcTnI:0.05ng/mlSOBtestD-dimer:＜100ng/ml诊断BNP检测为711pg/ml，高度提示心衰，反应了心室压与功能不全。CKMB，MYO，CTNI三值均在阴性区间内，提示了低心肌损伤可能性。D-Dimer检测为＜100ng/ml，低于临界值，提示了低肺栓塞可能性。患者的病史阴性体征和症状容易漏诊心衰。最终患者以心力衰竭代谢失调入院，12%射血分数。BNP急诊使用法则Silver,etal.CongestiveHeartFailure.Oct2004;Vol.10;Issue5;Suppl.3.小结小结BNP水平随年龄而增高，受性