份护理查房课件

主动脉的护理

心血管内科

主持人：吴藤清主讲人：黄小媚

2015年6月4日定义主动脉夹层(aorticdissection)即主动脉动脉壁夹层形成，过去曾称为主动脉夹层动脉瘤(dissectionaorticaneurysm)，系指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂，血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成血肿，导致血管壁分层，剥离的内膜片分隔形成“双腔主动脉”。又称为壁间血肿。

病理

1.主动脉破裂破裂的部位多位于内膜原发破口处，即血流剪切力最大部位。升主动脉破裂时造成急性心脏压塞，常导致患者猝死。主动脉弓部夹层破裂时可引起纵隔血肿，胸降主动脉夹层破裂则引起大量胸腔积血，腹主动脉破裂时造成腹膜后血肿。

2.主动脉瓣关闭不全StanfordA型主动脉夹层可累及主动脉瓣结构，引起主动脉瓣关闭不全。病理分型DeBakey分型：I型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉，此型最为常见；II型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓；III型：内膜破口位于降主动脉峡部，扩展范围累及降主动脉或／和腹主动脉。

临床表现

主动脉夹层起病突然，多数患者在起病后有明确短暂的发病过程，主要临床表现为剧烈疼痛、休克和压迫症状，少数患者在发病后由于出现心脏压塞、大量出血、恶性高血压、严重主动脉瓣返流及心肌、中枢神经和肾脏的持续性缺血等致命性并发症而迅速死亡。临床表现

疼痛：为发病开始时最常见症状。85%以上的患者急性期可出现典型的突发的胸骨后剧烈疼痛，患者发病即刻表现为迅速到达高峰的剧烈疼痛，难以忍受，呈刀割或撕裂样尖锐性疼痛，有些疼痛随着心跳而加剧，有窒息感甚至频死的极度恐惧感。疼痛出现的部位多数在前胸部靠近胸骨并放射到肩背部特别是肩胛部，疼痛的扩展性是本病的特征之一，临床表现

高血压：主动脉夹层患者的血压升高以收缩压和平均压为主，其中收缩压是反映主动脉弹性和强硬度的一个重要指标。右上肢受主动脉夹层影响较小，可作为临床检测的标准血压。约80%的患者可有高血压，这可能与主动脉弓压力感受器受累释放儿茶酚胺或肾动脉阻塞引起肾缺血导致肾素-血管紧张素系统激活有关。非手术治疗控制心搏出量和血压，防止主动脉进一步扩张和破裂。1.止痛：杜冷丁、吗啡。2.降压：硝普钠微泵调节。3.减慢心率，减弱心肌收缩力：倍他乐克。4.镇静：安定、艾司唑仑。

手术治疗开胸人工血管置换术：方法：胸部切开术和人工血管植入修复动脉瘤适应症：急性期或慢性期I型夹层动脉瘤带膜支架腔内隔绝术：方法：自膨式支架植入血管腔内隔绝动脉瘤并提供血流通道。(近年来开展的在撕裂口植入主动脉带膜支架，是创伤小、疗效快的治疗方法，长期预后尚有待观察。)

病例分析床号：+14床姓名：刘美连性别：女年龄：67岁诊断：主动脉夹层动脉瘤高血压3级极高危组主诉：“发现胸、腹部主动脉夹层5年，胸痛4天”于2015-05-2510:30扶行入院。入院时

T36.4℃P：64次/分R：20次/分BP:150/90mmHg。现病史介绍患者自诉5年前因胸痛到我科住院查CT提示胸、腹主动脉夹层，因经济原因患者未行手术治疗，出院后长期服药，4天前停用药物后出现胸部疼痛，呈阵发性胀痛，时有剧烈疼痛，向后背部放射，伴气促，疼痛剧烈时有呼吸困难并窒息感，今为进一步治疗来我院，门诊拟“高血压病、主动脉夹层”收入我科，患者神志清醒，精神欠佳，主诉：胸痛。入院后遵医嘱予5%葡萄糖50ml+硝普钠现病史介绍25mg泵入，视血压调节，予绝对卧床休息，上床边心电监护，医嘱下病重。予硝普钠、硝苯地平缓释片、卡托普利控制血压、丹参酮及血栓通改善循环、地西泮镇静、大黄碳酸氢钠通便、泮托拉唑护胃，吸氧、疼痛时予曲马多、杜冷丁止痛等处理。精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，经治疗后病情稍缓解，HR：58-70次/分，BP：102-115/62-70mmHg,于6月1日患者及家属要求出院。主要的护理问题及护理措施吴藤清护长：大家刚才都认真听取了责任护士的病史汇报，了解疾病相关的知识，主动脉夹层动脉瘤近年来在我们科有增长的趋势，为了是大家对该疾病有更深的了解，请大家针对该患者存在的主要护理问题踊跃发言。护理问题吴月红护士提出

疼痛

与血管撕裂有关预期目标：病人主诉疼痛、不适减轻或消失护理措施:①嘱患者绝对卧床休息，并解释卧床的重要性，取得病人的理解与配合②持续床边心电监护，密切观察病人面色、心率、血压变化，关注病人的感受，做好安慰解释工作，给予腰背部按摩，帮助病人顺利度过卧床期。③减少探视，减少干扰，安慰患者，稳定患者的情绪。护理措施:④为病人提供安静、舒适、整洁的休养环境，限制探视，保证充足的休息与睡眠。⑤必要时遵医嘱使用镇痛药，严密观察疼痛的性质和部位以及用药反应。评价：患者疼痛较前减轻，感觉舒适陈静梅副护长：我觉得患者疼痛时还应该做好心理安慰，家属陪伴，指导病人使用放松技术，密切观察心率、血压，及时根据血压调整血管活性用量，以保持血压平稳，避免血压大幅度波动。护理措施:④协助做好生活护理，使病人舒适⑤做好心理护理，减轻患者的心理负担。评价：住院期间患者生理、心理需求得到基本满足，感觉舒适。廖卓琳主管护师：我觉得舒适的改变相关因素应该主要是由于血管撕裂引起患者疼痛不适，主要脏器供血不足引起。护理上应该密切观察患者神志、心率、血压、尿量等，警惕血管破裂出血。护理问题苏青英护士：自理缺陷与医源性受限有关预期目标：住院期间患者生理、心理需求能得到满足护理措施：①向患者说明疾病康复过程，同时安抚患者②卧床期间协助患者的生活护理，鼓励家属陪伴③保证患者足够休息，病情允许，给予活动指导。护理措施评价：住院期间患者生理、心理需求得到基本满足护理措施：③根据护理级别及病情巡视病房，仔细倾听患者主诉，如有不适及时通知医生④安慰患者，给与心理支持评价：病人对疾病的相关知识有所了解，对疾病康的复充满信心，积极配合治疗。护理问题姚丽英护师提出:患者存在恐惧、焦虑：与环境陌生，担心疾病愈后有关预期目标：患者住院期间保持情绪稳定，积极配合治疗护理措施：①做好心理护理，帮助患者树立战胜疾病的信心②做好入院健康宣教③保持病室安静，防止不良刺激。护理问题黄小媚护士：患者最危险的潜在并发症：猝死与血管破裂，出血有关预期目标：病人不发生猝死护理措施：①床边心电监护，密切观察生命体征，并详细记录危重患者护理单，严格交接班，药物不良反应，避免血压大幅度波动，遵医嘱予硝普钠降压，一般血压维持在（100-120/60-80mmHg）护理措施：②准备好抢救设备及抢救药品：除颤仪，起搏器，呼吸机及抢救药品如出现严重心律失常、猝死及时配合医生抢救。③根据护理级别及病情巡视病房，仔细倾听患者主诉，如有不适及时通知医生。④安慰患者，给与心理支持⑤保持呼吸道通畅，避免剧烈咳嗽，注意观察尿量及尿色。评价：病人不发生猝死。护理问题潜在并发症：皮肤完整性受损：与长期卧床有关。预期目标：病人皮肤完整，无压疮发生。护理措施：1.协助患者每2h更换体位1次，避免长期受压。2.翻身时动作轻柔，避免拖拉等动作，防止皮肤擦伤，并观察受压皮肤部位。3.骨隆突处可垫枕头，受压部位可给予按摩，促进血液循环。4.保持床铺整洁干燥，平整，无皱褶。评价：病人皮肤完好，未发生压疮。总结吴藤清护士长：通过查房大家对主动脉夹层动脉瘤有了一定的认识，下面大家谈谈造成疾病的主要原因是什么?黄小媚责任护士：最主要的致病因素为高血压、动脉粥样硬化。周桂莲主管护师：另外马凡氏综合征、主动脉缩窄、主动脉瓣畸形、创伤等亦可引起。由于动脉内膜的破损，血液沿裂口进入动脉壁中层后形成夹层血肿。吴藤清护长：该患者的出院指导应该注重什么内容？陈冬梅主管护师：1.首先要告知患者遵医嘱服药，控制血压。不可随意增减药量或突然停药、换药，强调保持血压稳定对疾病恢复的重要性。2.指导患者学会自我调整心