心律失常 (2)课件

心律失常

定义心律失常是指由于各种原因导致心脏激动的起源、频率、节律及激动传导速度与顺序的异常。心脏的传导系统由以下几部分组成窦房结SAnode结间束internodalatrialpathways房室结AVnode希氏束AVbundle右束支rightbundlebranches左束支leftbundlebranchesPurkinje纤维网Purkinjesystem心律失常发生机制（一）冲动形成的异常

1.自律性异常：增高或降低2.触发活动（triggeredactivity）（二）冲动传导异常

1.折返激动2.传导延迟或阻滞引起自律性增高的病理生理状态：①内外源性儿茶酚胺增多②电解质紊乱（高血钙、低血钾、低镁）③缺血缺氧④机械性效应（心脏扩大、机械牵张）⑤药物中毒（洋地黄中毒、胺碘酮中毒）自律性增高性心律失常不能由程刺激等诱发和终止；异丙肾上腺素可诱发；发作有温醒现象和降温现象。自律性增高触发活动又称后除极（afterdepolarization），是指心房、心室与希氏束-普肯野组织在动作电位复极相的膜电位振荡，当膜电位振荡产生足够大的电位变化达到阈电位水平时，便形成了一次新的动作电位，引起期前收缩，持续的反复激动即形成快速性心律失常。主要见于某些病理情况下，如局部儿茶酚胺浓度增高、低血钾、高血钙、洋地黄中毒等，导致细胞内钙的积累，引起后除极电位，当后除极电位振荡达到阈电位水平时产生一次心脏除极。在心房、心室和希浦氏系统常能见到触发活动。其对超速起搏的反应是加速作用；单向动作电位检查可发现后除极电位。一分类（按发病机理分类）

窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐心律失常激动起源异常激动传导异常异位心律被动性：逸搏与逸搏心律(房性、房室交界性和室性)早搏(有房性、房室交界性和室性）主动性扑动与颤动(心房、心室)心动过速（房性、房室交界性和室性）意外传导（超常传导、裂隙现象、维登斯基现象）生理性传导障碍：干扰与脱节(包括心脏各个部位)病理性传导障碍窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞室内传导阻滞（左、右束支、左分支）传导途径异常：预激综合征心电图诊断分析思路1、找P波确定基本节律

2、节律与频率分析：如节律不齐，分析原因

3、注意分析P-R间期、Q-T间期以及Q波和S-T段情况4、注意分析各波形振幅情况。

（注意QRS波是否宽大畸形，以及P与QRS波关系等）二窦性心律(sinusrhythm)及窦性心律失常

１窦性心律的心电图特征⑴Ｐ波规律地出现，Ｐ波的形态表明激动来自窦房结（即ＰⅠ、Ⅱ、aVF、V4-6直立，ＰaVR倒置）⑵正常窦性心律频率为60～100次／min；Ｐ－Ｐ间期互差≦0.12秒。２窦性心动过速

sinustachycardia成人窦性心律的频率＞100次／min称为窦性心动过速（１岁以内＞140次／min，１～６岁＞120次／min）。Ⅱ２窦性心动过速

sinustachycardia

原因： 运动、精神紧张、发热、缺氧、甲亢、贫血、心肌炎、心衰、拟肾上腺素药作用等。

３窦性心动过缓

sinusbradycardia窦性心律的频率＜60次／min，称为窦性心动过缓。４窦性心律不齐

sinusarrhythmia窦性心律的Ｐ－Ｐ间期在同一导联的最大差异＞0.12秒，称为窦性心律不齐。多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，无特殊临床意义，不需要治疗。1.04s1.46s５窦性静止

sinusarrest亦称为窦性停搏：在心电图上表现为一个显著延长的Ｐ－Ｐ间期，其长度与正常的Ｐ－Ｐ间期无倍数关系。1.0s4.60s病态窦房结综合征

（sicksinussyndrome，SSS)心电图表现：⑴持续的窦性心动过缓，心率﹤50次/分⑵窦性停搏或窦房阻滞⑶可出现室上性快速心率失常（房速、房扑、房颤）又称为慢-快综合征⑷如病变累及房室结可伴房室传导阻滞，称双结病变㈠室性早搏

prematureventricularcontraction１心电图特点:⑵提早出现的ＱＲＳ－Ｔ波群前面无相关Ｐ波。⑶有完全性代偿间隙（早搏前后两个窦性Ｐ波之间的间隔等于正常Ｐ－Ｐ间隔的２倍）。⑷Ｔ波方向多与ＱＲＳ主波相反。⑴提早出现的宽大畸形ＱＲＳ波，QRS时限常＞0.12s。２室早的特殊表现⑴室早形成联律:

二联律(bigeminy)、三联律(trigeminy)、……等⑵室早成对连续出现的两个室早称为成对室早。⑷ＲonＴ室性过早搏动落在前一次激动的Ｔ波之上称为RonT现象（R骑T现象）。⑸插入性室性早搏室早出现在两次正常的激动之间，没有代偿间隙，称为插入性室早，或间位性室早。⑵房性早搏未下传（阻滞性房早）

⑶房早伴心室内差异传导房性早搏的ＱＲＳ波形象室早一样宽大畸形，称为房早伴心室内差异传导。多呈右束支阻滞图形。A-VA

V㈢交界性早搏

prematrurejunctionalcomplexes１心电图特点⑴ＱＲＳ－Ｔ波群提前出现，其形状与窦性激动基本相同。⑵

提前的ＱＲＳ波群前或后可以出现一个逆行性P’波，P’－Ｒ＜0.12ｓ或R－P’＜0.20s㈢交界性早搏

prematrurejunctionalcomplexes⑶代偿间隙通常为完全性。１心电图特点AA-VVAA-VVAA-VV⑵提前的ＱＲＳ波群前或后可以出现一个逆行性P’波，P’－Ｒ＜0.12ｓ或R－P’＜0.02s２交界性早搏的特殊表现

(1)联律（二联律、三联律、……等等）

(2)交界性早搏未下传（阻滞性交界性早搏）

(3)交界性早搏伴心室内差异传导四异位性心动过速

异位性心动过速是指异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律（期前收缩连续出现三次或三次以上）分类：房性 交界性 室性室上性㈠阵发性室上性心动过速

paroxysmalsupraventriculartachycardia可以发生在健康人和心脏病患者发生机制：折返、异位节律点的自律性增加或触发活动。折返引起者最多，常见为房室结折返性心动过速(AVNRT)和房室折返性心动过速(AVRT),少数为房内折返性心动过速。㈠阵发性室上性心动过速

paroxysmalsupraventriculartachycardia

心电图特点：１一系列快速而规则的ＱＲＳ波群，150～240/min；２ＱＲＳ通常无增宽变形；３突然发生，持续一段时间后突然停止。㈡阵发性室性心动过速（室速）

paroxysmalventriculartachycardia(VT)病因：器质性心脏病，偶见于正常人发生机制：折返、异位节律点的自律性增加或触发活动。室速的分类：非持续性室速：发作的持续时间不超过30秒而自行终止;持续性室速：发作时间超过30秒或者需要立即终止。单形性室速室速：发作时QRS波群形态一致;多形性室速：发作时在同一个导联上的QRS波群形态有两种以上（尖端扭转型室速）。１单形性室速的心电图特点⑴一系列快速而相对规则的QRS波群，140～200次/分；⑵QRS增宽变形，时限≥0.12秒，Ｔ波与QRS主波方向相反；⑶如能见p波，p波频率慢于QRS频率，P-R无固定关系（房室分离）；⑷可有心室夺获和室性融合波。２尖端扭转型室速

Torsadedepointes,TdP是多形性室速的一个特殊类型，发生在有明显QT延长的患者。延长的复极化和尖端扭转型室速的并存称为长QT综合征（LQTS），它可以分为先天性（特发性）和获得性两型。先天性者有家族性倾向。获得性者通常发生在较年长的患者，常常在服用了延长复极化的药物（例如抗心律失常药、抗抑郁剂等）或在严重的缓慢性心律失常、低钾血症和低镁血症时发生。

尖端扭转型室速心电图五扑动和颤动

扑动和颤动是比阵发性心动过速更为快速、更为严重的心律失常，特别是心室扑动和心室颤动，发作时心脏已经无有效收缩。㈠心房扑动

atrialflutter，AF心房扑动（房扑）是心房内环行折返激动的结果。多数为阵发性，多发生在器质性心脏病。心房扑动的心电图特点①１Ｐ波消失，代之以连续的、波幅一致、间隔规则的大锯齿状扑动波（Ｆ波），频率多为250～350次/分。心房扑动的心电图特点②２房室传导比例通常为2:1，3:1或4:1。当房室传导比例固定时，心室律规则；当房室传导比例不固定或伴文氏传导时，则心室律不规则。３QRS波通常无增宽变形㈡心房颤动

atrialfibrillation，AFF房颤是常见的心律失常；多发生在器质性心脏病，如冠心病、风心病、慢性肺心病等；约5%～15%的房颤无明显器质性心脏病，称为孤立性房颤(loneatrialfibrillation)。其发生机制为多个小折返激动所致。房颤的心电图特点１Ｐ波消失，代之以大小不一、形态各异、间隔不均匀的低振幅波（ｆ波），其频率为350～600次／分；２R－R间期绝对不规则；３QRS波一般无增宽变形。㈢心室扑动

ventricularflutter，VFF

在心肌明显受损、缺氧或代谢异常的情况下发生；室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为心室颤动。心电图特点：无正常QRS－T波群，代之以连续而相对规则的大振幅波动，频率为200～250次／分。㈣心室颤动

ventricularfibrillation，VF心室颤动（室颤）往往是心脏停跳前的短暂征象。心电图特点：

QRS－T波群完全消失，代之以大小不等极不匀齐的低小波，频率为200～500次／分。２秒六房室传导阻滞

Atrioventricularblock,AVB由于房室传导系统某个（些）部位的不应期异常延长，激动自心房向心室传导的速度异常地延缓、导致部分甚至全部激动不能下传的现象，称为房室传导阻滞。

AVB可以是一过性、间歇性或持久性的。 发生原因：房室传导系统的器质性病变、损伤或迷走神经的张力过高。持久性者一般是器质性病变或损伤的结果。㈠一度房室传导阻滞

Ⅰ°AVB

房室传导时间延长，但每一个来自心房的激动都下传至心室。心电图特点：

P－R间期延长＞0.20s（老年人＞0.22s)，或者比较两次心电图记录，心率没有明显变化而P－R间期延长0.04s以上，无QRS脱落。㈡二度房室传导阻滞

Ⅱ°AVB

Ⅱ°AVB表现为部分心房激动不能下传到心室。根据心电图的表现分为两型：莫氏（Morbitz)Ⅰ型和Ⅱ型。莫氏Ⅰ型较Ⅱ型常见，大多发生在房室结（70%），也可发生在希氏束内（7%）和束支水平21%），预后较好。莫氏Ⅱ型房室传导阻滞的阻滞部位较低，35%位于希氏束，65%位于束支水平，预后较差，容易发展为完全性房室传导阻滞。１莫氏Ⅰ型房室传导阻滞

P波规律地出现，P－R间期逐渐延长，直至一个P波后脱漏一个QRS波群，之后P－R间期趋于缩短，然后又逐渐延长，如此周而复始地出现（文氏现象）。２莫氏Ⅱ型房室传导阻滞心电图特点：

P－R间期恒定（正常或延长），部分Ｐ波后无QRS波群。２莫氏Ⅱ型房室传导阻滞

房室传导阻滞的严重程度，用Ｐ波数与下传数来表示。连续出现两次或两次以上的QRS波群脱漏，称为高度房室传导阻滞。例如3:1、4:1房室传导阻滞等。绝大多数Ｐ波被阻滞，仅个别或极少数Ｐ波能下传到心室称为几乎完全性房室传导阻滞。㈢

Ⅲ度房室传导阻滞（Ⅲ°AVB）也称为完全性房室传导阻滞

心电图特点：⑴完全性房室脱节（p波与QRS波无关），心房率快于心室率；⑵心室率缓慢而匀齐，为交界性的逸搏心律（频率一般为40～60bpm）或室性逸搏心律（频率一般为20～40bpm）。七束支与分支传导阻滞希氏束穿膜进入心室后，在室间隔上部分为细而长的右束支和粗而短的左束支，左束支又分出前分支、后分支和间隔支，它们可以分别发生不同程度的传导阻滞束支传导阻滞

正常情况下，室上性激动通过左右束支同时 激动两侧心室肌。如果一侧传导时间较另一侧明显延迟，激动就会从对侧跨越室间隔缓慢地激动患侧心肌，形成束支传导阻滞。根据QRS波的时限是否大于0.12秒，划分为完全性和不完全性束支传导阻滞。㈠右束支传导阻滞

rightbundlebranchblock,RBBB右束支细长，由单侧冠状动脉分支供血，其不应期比左束支长，故传导阻滞多见。可发生在各种器质性心脏病。单纯性右束支传导阻滞，特别是不完全性者，也可以见于正常人。cRBBB的心电图特点

⑴QRS波群时限≥0.12s；⑵V1或V2的QRS波呈rsR’或M型，此为最具特征性的改变；Ⅰ、V5、V6的S波增宽而有切迹，其时限≧0.04s；aVR导联呈QR型，其R波宽而有切迹。⑶ST－T改变：在QRS波群主波向上的导联ST段下降，Ｔ波倒置。M型２不完全性右束支传导阻滞

QRS形态和完全性右束支传导阻滞相似，但QRS时限＜0.12s。㈡左束支传导阻滞

leftbundlebranchblock，LBBB左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞。如有发生，多为器质性病变所致。cLBBB的心电图特点⑴QRS波群时限≥0.12s。⑵Ｖ1导联呈宽而大的QS波或rS波，V5、V6、I、aVL导联q波减少或消失，R波增宽、顶部粗钝或有切迹。⑶ST－T改变：R波为主的导联ST段降低、T波倒置，而以向下波为主的导联ST段上升、T波直立。２不完全性左束支传导阻滞

QRS形态和完全性左束支传导阻滞相似，但QRS时限＜0.12s。㈢左前支分支传导阻滞

leftanteriorfascicularblock心电图特征１心电轴明显左偏达-30～-90度，超过-45度者诊断价值更大。２Ⅰ、aVL导联呈qR波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS波。３ＱＲＳ时限小于0.12秒。㈣左后分支传导组滞

leftposteriorfascicularblock心电图特征１心电轴右偏达+90～+180度。２Ⅰ、aVL导联呈rS波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR波。３ＱＲＳ时限小于0.12秒。㈣左后分支传导组滞

leftposteriorfascicularblock八预激综合征

preexcitationsyndrome预激综合征是指心房的激动通过正常的房室传导通道以外的所谓旁路提前到达心脏的某一部分，使之预先激动。预激综合征的种类㈠经典的预激综合征（WPW综合征） ㈡短Ｐ－Ｒ综合征（LGL综合征） ㈢Mahaim型预激综合征 ㈠

经典的预激综合征

解剖学基础为房室环存在直接连接心房和心室的一束纤维，称为肯特(Kent)氏束。旁路的传导速度快，故心房的激动通过房室旁路下传预先激动部分心室肌，同时经正常房室结途径下传激动其他心室肌，在心电图上出现特征性的改变。经典的预激综合征心电图的特点１Ｐ－Ｒ间期＜0.12s。２ＱＲＳ时间＞0.12s。３ＱＲＳ波的起始部粗钝，称为Δ波（又称预激波）。４Ｐ－Ｊ间期一般是正常的。

5出现继发性ST-T改变。预激综合征B型A型㈡短Ｐ－Ｒ综合征解剖生理：①存在绕过房室结传导的旁路纤维（James束）；②房室结小或房室结内存在一条异常快的通道引起房室结加速传导。㈡短Ｐ－Ｒ综合征

心电图特征１正常窦性心律时Ｐ－Ｒ间期＜0.12秒。２ＱＲＳ波时间正常（伴有束支传导阻滞或室内传导阻滞者例外）。３ＱＲＳ波的起始部无预激波。

㈢

Mahaim型预激综合征

Mahaim（马汉姆）纤维是一种特殊的房室旁路，具有类房室结样特征，传导缓慢，呈递减传导。此类旁路目前仅发现在右侧，只有前传功能，无逆传功能。它可能是从房室结发出连接心室肌，称为结－室旁道，也可以是从房室束发出连接心室肌，称为束－室旁道。Mahaim型预激综合征的心电图特点１Ｐ－Ｒ间期正常，甚至可长于正常值。２ＱＲＳ时间延长，起始部有预激波。３可伴有继发性ＳＴ－Ｔ改变。九逸搏与逸搏心律(escaperhythm)高位节律点发生病变或受到抑制而出现停搏或节律明显减慢时，或者因传导障碍（如房室传导阻滞等