循证医学EBM的过去现在与未来课件

實證醫學

EBM

過去、現在與未來林口長庚醫院

實證醫學中心余光輝醫師MedicalEducationintheNewCentury醫學人文教育BioinformaticsPatient-centeredcareProblem-basedlearningEvidence-basedmedicine實證醫學

(EBM,Evidence-basedMedicine)以流行病學和統計學的方法，從龐大的醫學資料庫中嚴格評讀、綜合分析並找出值得信賴的部分，並將所能獲得的最佳文獻證據，應用於臨床工作中，使病人得到最佳的照顧。

Dr.SydneyBurwell,DeanofHarvardMedicalSchool

Halfofwhatyouaretaughtasmedicalstudentswillintenyearshavebeenshowntobewrong.Andthetroubleis,noneofyourteachersknowswhichhalf.

※Useofcurrentbestevidenceinmakingdecisionsaboutthecareofindividualpatients※Notonlyaskillbutalsoanattitudechange※Conscientious,explicit,andjudicioususeofcurrentbestevidenceinmakingdecisionsaboutindividualpatients.

~ArchieCochrane1972EBM實證醫學的實施醫師在處置病人所面臨的問題時有許多不確定性，這種不確定性常以機率來表示。機率的估計，可以來自個人的經驗，但是免不了有某種程度的偏差，因此我們必須借重客觀可信的臨床研究結果，來作為照顧病人的主要依據。實證醫學是兼具科學方法，及人文特質的診療模式，且以病人為中心，以問題為導向的精神，正確的應用可以提昇整體的醫療品質。隨著資訊科技的發展，醫師與病人可以很容易的從公正、可靠的資訊中獲得以實證為基礎的相關訊息。為了要跟得上醫學最新的腳步及病人被告知的權利，提供高品質的醫療照護，實證醫學應為醫學教育的核心原則。Step1.Convertingtheneedforinformation(aboutprevention,diagnosis,prognosis,therapy,causation,etc.)intoananswerablequestion.Step2.Searchingthebestevidencewithwhichtoanswerthatquestion.Step3.

Criticallyappraisingtheevidenceforitsvalidity(closenesstothetruth),impact(sizeoftheeffect),andapplicability(usefulnessinourclinicalpractice).Step4.

Integrating

theevidencewithourclinicalexpertiseandpatients’uniquebiology,valuesandcircumstances.Step5.Evaluatingoureffectivenessandefficiencyinexecutingsteps1-4andseekingwaystoimprovethembothfornexttime.實證醫學的五大進行步驟FiveStepstoPracticeEBM

TheEvidencePyramidAnimalresearchInvitro(testtube)researchCaseseries/ReportsIdeas,Editorials,OpinionsCaseControlStudiesCohortstudiesRandomizedControlledStudiesRandomizedControlledDoubleBlindStudies

Meta-analysis實證醫學的五個進行步驟由個案的臨床資料尋找能解答、且具體的臨床問題。﹝askingananswerablequestion﹞尋找相關的醫學證據﹝包括各種文獻及醫學資料庫，發表及未發表的研究成果﹞。﹝searchingthebestevidence﹞評估各種醫學報告的可信度及臨床相關性，並作成結論。﹝criticalappraisaltheevidence﹞將結論應用於實際患者的治療。﹝臨床應用﹞評估治療的效果。﹝evaluation﹞Patient~Whoisthepatientorwhatistheproblembeingaddressed?Intervention~Whatistheintervention?Comparison~Whatarethealternatives?Outcome~Whataretheoutcomes?Therearefourelementsofawell-formulatedquestionSearchingTheBestEvidence

尋找最佳實證資料一是研究論文資料庫(primaryjournalsordatabases)~如Medline,NEJM,Lancet…或是直接使用實證醫學資料庫(secondaryjournalsordatabases)~ACPjournalclub,Cochrane.盡量搜尋與病人問題相同且證據等級(levelofevidence)較高之文獻，再謹慎的評讀與評估其在此人問題的適用性。實證醫學資料庫查詢的優點文獻資料可經由網路快速查詢，最新的醫學進展可以立即見於網路，比傳統教科書更update。以實證醫學特有的文獻格式，表達資料取得方法及重要結果，醫師不須花很多時間便能了解其要旨，與長篇大論的傳統文獻不同。利用這些資源，醫師可以節省閱讀大量文獻的時間。實證醫學＝臨床流行病學＋醫學資訊學＋團隊合作本院EBM資料庫比較ACPJournalClubDARECDSRCCTR出版者美國內科醫師學會出版NHSCRDCochraneCochrane資料來源每月至少過濾50種以上之核心期刊，例：NEJM、JAMA、Lancet、Circulation….等經過評估、挑選有學術價值的醫學期刊、Medline、CINAL、Biosis、ERIC、PsycINFO、上百種期刊文獻

Medline、EMBASE、其他電子資料庫資料庫類型全文型全文型全文型書目型實證醫學的參考書籍TheEvidencePyramidAnimalresearchInvitro(testtube)researchCaseseries/ReportsIdeas,Editorials,OpinionsCaseControlStudiesCohortstudiesRandomizedControlledStudiesRandomizedControlledDoubleBlindStudies

Meta-analysisGradeofRecommendationLevelofEvidenceTherapy[A]1aSystemicreviewofRCTs1bSingleRCT1c‘All-or-none’[B]2aSystemicreviewofcohortstudies2bCohortstudyorpoorRCT2c‘Outcomes’research3aSystemicreviewofcase-controlstudies3bCase-controlstudy[C]4Caseseries[D]5Expertopinion,physiology,benchresearch統計數字會說話

評估時以具體的數字呈現結果敏感度（sensitivity）、特異度（specificity）、概似比（likelihoodratio）、檢測前機率（pre-testprobability）、檢測後機率（post-testprobability）ARR(Absoluteriskreduction)=EER(ExperimentalEventRate)-CER(ControlEventRate)、Numberneededtotreat,NNT=1/ARR

（增加一位病患得到某種處置好處所需的治療病人數）、相對危險度減少百分比（relativeriskreduction，RRR）絕對危險度增加百分比（absoluteriskincrease，ARI）=EER(ExperimentalEventRate)-CER(ControlEventRate)、

Numberneededtoharm,NNH=1/ARI（增加一位受試者罹患某種醫源性傷害的治療病人數）相對危險(Relativerisk)、勝算(Odds)、勝算比(Oddsratio)、信賴區間(confidenceinterval)CalculationofOR/RRTreatmentEventPositiveNegativeExposed(experimental)A=1B=29Notexposed(control)C=9D=21EER=a/a+b=0.033CER=c/c+d=0.30Relativerisk=EER/CER=(a/a+b)/(c/c+d)=0.11ExperimentaleventOdds=a/b=0.034ControleventOdds=c/d=0.43RelativeOdds=Oddsratio=(a/b)/(c/d)=ad/bc=0.08Odd:aratioofnon-eventstoeventsAskingAnswerableClinicalQuestionPatient/ProblemInsulin-dependentdiabeticsInterventionIntensiveinsulinregimenComparisonRegularinsulinregimenOutcomesRetinopathySymptomatichypoglycemiaTreatmentofClassIII-IVLupusNephritisMeta-AnalysisTreatmentofdiffuseproliferativelupusnephritis:Ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrialsAmJKidneyDis.2004Feb;43(2):197-208.

CochraneRenalGroupCochraneDatabaseofSystematic Reviews.1,2004.ValuesofRRlessthan1indicateareductioninriskfortheoutcomewiththeexperimentaltreatment.Conversely,valuesofRRmorethan1indicateanincreaseinrisk.The95%CIsareameasureofvariabilityintheprecisionoftheRRestimateanditsstatisticalsignificance.

Heterogeneityoftreatmenteffectsbetweenstudieswasinvestigatedbyvisualexaminationofgraphicmeta-analysisplotsandfromtheCochranQ(heterogeneitychi-square)andI2statistic.Thisisaforestplot,withaverticallineat1.0representingequivalenceinriskforanoutcomewithexperimentalandcontroltreatment(nullhypothesis).TheRRforeachoutcomeandits95%CIareindicatedbyasolidsquareandaline.Thesizeofthesolidsquarerepresentsthecontribution(weight)ofthetrialtotheanalysis.Diamond-shapedsymbolsrepresentthesummaryestimatorofoveralleffectpoolingtheweightedeffectofindividualRCTs.

實證醫學發展的重點實證醫學發展的重點，主要有四大範疇：

增進醫療決策技能medicaldecisionmakingtechnique改善醫療資訊擷取技能accessingmedicalinformation嚴格評估醫療資訊及其臨床應用assessingthevalidityofmedicalinformation促進專家間之合作，以作隨機對照試驗(RCTrandomizedcontrolledtrials)的研究應用最佳實證文獻，訂出臨床疾病診療的guideline，並促進clinicalpathway形成。醫療資源有限，對醫療資源的合理運用，必須利用現有的證據，及使用標準化的規範及流程。大量的醫學知識文獻，使醫療提供者(healthcare-provider)無法消化這些知識。因此在實驗室或臨床研究獲得的知識，與一般醫師真正日常行醫行為之應用之間產生不一致的現象。透過各種疾病的臨床診療指引(clinicalpracticeguideline)，使醫療不一致性減低，以提高醫療品質。ClinicalPracticeGuidelines醫院評鑑暨醫療品質策進會中央健保局實證醫學會

國家衛生研究院ResourceCentersforGuidelinesNGC-NationalGuidelineClearinghouse

AGREE-appraisalofguidelineresearch&evaluation

GuidelinesInternationalNetwork

SIGN-ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork

台灣實證醫學暨臨床診療指引平台之建置國衛院郭耿南教授Decisiontreeanalysis實證醫學應用之障礙沒有實證、找不到實證實證之間有矛盾實證很難去應用缺乏時間與資源缺乏保險給付臨床診療指引制定費時終身學習~醫學教育增加實證醫學訓練發現臨床問題，進而帶動研究風氣將有限的資源運用於具有實證的醫療臨床指引制定(學會、健保局、及醫院)

制定各種疾病的臨床診療指引及設立本土醫學資料庫，也