高血压的联合治疗

关于高血压的联合治疗第一页，共三十五页，2022年，8月28日降压治疗与心血管危险的控制长期有效降压治疗能显著减少心脑血管病发生率降压治疗的益处主要来自血压降低（90%）

获益大小受患者心血管危险程度、血压控制目标水平、治疗方案降压以外有利作用或不利作用的影响

第二页，共三十五页，2022年，8月28日目前公认的降压目标一般<140/90mmHg老年人<150/90mmHg糖尿病、心血管病、肾病

＜130/80mmHg第三页，共三十五页，2022年，8月28日高血压为什么要联合降压治疗(1)高血压是一种多因素疾病，发病机制非常复杂血容量过多RAAS，交感神经内皮功能等一类药物只针对一种发病机制难以对所有病人有效

一种降压药降压达标率只有40~50%第四页，共三十五页，2022年，8月28日高血压为什么要联合降压治疗（2）单药治疗剂量倍增，降压疗效并不相应倍增而副作用却明显增加不同作用机制降压药小剂量联合应用，可增加降压疗效，而不增加副作用

两种降压药的有些副作用可能相互抵消或减轻第五页，共三十五页，2022年，8月28日高血压为什么要联合降压治疗（3）联合治疗可能加强靶器官保护作用利尿剂对脑卒中有保护作用

ACEI对脑卒中和肾有保护作用利尿剂+ACEI更好控制血压对脑卒中和肾更好的保护作用第六页，共三十五页，2022年，8月28日CCB引起踝部水肿机制CCB毛细血管静水压降低小动脉扩张小静脉不扩张CCB+ACEI/ARB组织水肿小动脉扩张小静脉扩张毛细血管静水压增高组织水肿消失第七页，共三十五页，2022年，8月28日高血压联合治疗的原则不同作用机制降压药联合(如ACEI/ARB+利尿剂/CCB)相同作用机制药物联合(如DHP-CCB+NDHP-CCB，ACEI+ARB)

副作用相互抵消或减轻的药物联合(如DHP-CCB+ßB，CCB+ACEI)第八页，共三十五页，2022年，8月28日根据不同作用机制选择联合用药减少血容量RAAS抑制

DACEI

ARBCCB

β-B

第九页，共三十五页，2022年，8月28日ABCD联合治疗方案第三步第二步第一步年龄≥55岁或黑人A或BC或DA或B+C或DA或B+C+D加α阻滞剂、螺内脂或其它利尿剂第四部年龄<55岁和非黑人第十页，共三十五页，2022年，8月28日不宜联合应用的几种情况疗效不互补:相同作用机制的不同种药物如尼群地平和硝苯地平卡托普利和依那普利副作用可能会叠加的药物如ß受体阻滞剂和NDHP-CCB

ACEI/ARB和保钾利尿剂第十一页，共三十五页，2022年，8月28日联合治疗方案(1)ACEI/ARB+利尿剂降压疗效互补:ACEI/ARB抑制RAAS，利尿剂减少血容量利尿剂可以延长ACEI/ARB作用时间，使降压更平稳

不良反应抵消：利尿剂引起的低钾、RAAS激活、胰岛素抵抗、糖耐量异常、血尿酸升高可被ACEI/ARB抵消（NICE指南推荐的两种联合方案之一）第十二页，共三十五页，2022年，8月28日联合治疗方案(2)ACEI/ARB+CCB（NICE指南推荐的两种联合方案之一）降压协同作用：两者都使SVR减小不良反应抵消：CCB引起的交感神经兴奋及踝部水肿可被ACEI/ARB抵消

其它方面的作用：ACEI/ARB可抑制心肌重构，保护肾功能，减少蛋白尿，CCB有抗心绞痛的作用对血糖和脂质代谢无不良影响第十三页，共三十五页，2022年，8月28日联合治疗方案(3)CCB+β受体阻滞剂降压疗效互补：CCB减少SVR和血容量，β受体阻滞剂减少CO不良反应抵消:CCB可抵消β受体阻滞剂引起的SVR增高，

β受体阻滞剂可抵消CCB引起的交感神经兴奋(心悸等)

抗心绞痛作用增强第十四页，共三十五页，2022年，8月28日联合治疗方案(4)β受体阻滞剂+利尿剂降压疗效协同：β受体阻滞剂使CO降低、利尿剂使血容量降低不良反应抵消：利尿剂引起的交感神经兴奋可被抵消β受体阻滞剂

其它作用：利尿剂可缓解心衰症状、β受体阻滞剂可改善心衰预后

缺点：对血糖、血脂、血尿酸代谢有不利影响、因而合并糖尿病、痛风及高脂血症者不宜使用第十五页，共三十五页，2022年，8月28日联合治疗的方案(5)ACEI/ARB+ß受体阻滞剂高血压合并心衰:已证明有效COMET:

а1β受体阻滞剂+ACEIVal-HeFT:

ARB+β受体阻滞剂三联治疗:

β受体阻滞剂+ACEI+ARB未证明有效(Val-HeFT)第十六页，共三十五页，2022年，8月28日联合治疗的方案(6)

ACEI+ARB

器官保护方面的协同保护作用心功能,蛋白尿CALM,Val-HeFT,CHARM-added第十七页，共三十五页，2022年，8月28日联合治疗的方案(6)

ACEI+ARB目前只用于重度高血压或合并心衰，蛋白尿病人的最后选择第十八页，共三十五页，2022年，8月28日ACEI+ARB是否是一种合理的选择？CHARM-added(2548人）研究：对于已经服用ACEI或β受体阻滞剂的慢性心衰患者，加用坎地沙坦可以进一步减少心血管死亡和住院治疗的危险15%COOPERATE（336人）试验：无糖尿病的肾病患者，ACEI联合氯沙坦与ACEI或ARB单用相比，更有效的降低联合终点，改善尿蛋白的排泄第十九页，共三十五页，2022年，8月28日ONTARGET研究的结果结果替米vs雷米联合用药vs雷米

RR(95%CI)RR（95%CI）CV死亡/MI/卒中/CHF入院1.01(0.94-1.09)0.99(0.92-1.07)CV死亡/MI/卒中0.99(0.91-1.07)1.00(0.93-1.09)MI1.07(0.94-1.22)1.08(0.94-1.23)卒中0.91(0.79-1.05)0.93(0.81-1.07)CHF入院1.12(0.97-1.29)0.95(0.82-1.10)CV死亡1.00(0.89-1.12)1.04(0.93-1.17)非CV死亡0.96(0.83-1.10)1.10(0.96-1.26)任何死亡0.98(0.90-1.07)1.07(0.98-1.16)第二十页，共三十五页，2022年，8月28日临床上最值得推荐的联合治疗方案ACEI/ARB+CCB（DHP/NDHP）ACEI/ARB+DDHP-CCB+βBβB+D第二十一页，共三十五页，2022年，8月28日小剂量联合治疗方案的优点不同作用机制的降压药有协同降压作用小剂量副作用较小，且有可能相互抵消

适应人群较广，相对禁忌症较少第二十二页，共三十五页，2022年，8月28日高血压合并糖尿病ACEI或ARB为首选可联合CCB或小剂量利尿剂避免大剂量利尿剂和ß受体阻滞剂第二十三页，共三十五页，2022年，8月28日高血压合并脑血管病利尿剂+ACEI为首选吲哒帕胺+培哚普利(PROGRESS)也可选用CCB(ALLHAT)第二十四页，共三十五页，2022年，8月28日高血压伴左室肥大ACEI或ARB为首选可联合CCB或利尿剂β受体阻滞剂效果较差第二十五页，共三十五页，2022年，8月28日高血压伴心肌梗死后ACEI/ARB+β受体阻滞剂为首选可加用醛固酮拮抗剂第二十六页，共三十五页，2022年，8月28日高血压伴心衰ACEI/ARB利尿剂为首选如心衰症状已稳定、β受体阻滞剂也可作为首选(小剂量开始，逐渐加至靶剂量)ACEI/ARB+β受体阻滞剂可使患者明显获益ACEI+ARB也可能有效ACEI+ARB+β受体阻滞剂尚未证明有效避免使用CCB第二十七页，共三十五页，2022年，8月28日高血压伴稳定型心绞痛ß受体阻滞剂可作为首选亦可选择CCB(ß受体阻滞剂不能耐受或禁忌症时)ß受体阻滞剂+CCB可能是最好的联合治疗方案第二十八页，共三十五页，2022年，8月28日高血压伴高脂血症ACEI、ARB、CCB、а1受体阻滞剂、а1ß受体阻滞剂对血脂没有明显影响，有些甚至有好的影响利尿剂和ß受体阻滞剂对血脂有不利影响第二十九页，共三十五页，2022年，8月28日高血压伴房颤复发性房颤：首选ACEI或ARB持续性房颤：βB或NDHP-CCB（控制心室率）

高血压伴糖尿病首选ACEI，或ARB，或CCB第三十页，共三十五页，2022年，8月28日高血压伴妊娠可选CCB，βB或甲基多巴

老年人单纯收缩期高血压（ISH）首选利尿剂或CCB

黑人高血压首选利尿剂或CCB第三十一页，共三十五页，2022年，8月28日

高血压伴无症状动脉粥样硬化首选CCB，也可选ACEI

高血压伴微量白蛋白尿（MAU）