消化道出血护理查房复习过程

消化道出血(chūxiě)护理查房第一页，共25页。6床✘✘✘男✘岁因发现肝硬化3年余，伴呕吐暗红色胃内容物2次于2015.11.148:47入院感染科，完善相关检查及对症(duìzhèng)处理，于9:10,10:55各呕血一次，考虑病情危重，予11:55转入我科。转入时呈浅昏迷状，见有右上肢活动，鼻导管接氧袋吸氧，呼吸浅慢，无尿，排暗红色大便一次，量约100ml，暂无呕吐、呕血。心电监护：HR118，RR11，BP78/41SPO276,查体体温不升，重度贫血貌，眼结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆。直径约5mm，对光反射消失。口鼻腔可见血污第二页，共25页。病情(bìngqíng)介绍诊断：急性上消化道大出血失血性休克(xiūkè)失血性贫血（重度）酒精性肝硬化（失代偿期）脾功能亢进代谢性酸中毒第三页，共25页。诊疗(zhěnliáo)计划：予经鼻气管插管接呼吸(hūxī)机辅助呼吸(hūxī)输血补充凝血因子，补液扩容，抑酸护胃，泵注去甲肾上腺素针维持血压，卡络磺钠针、尖吻蝮蛇血凝酶针、维生素K1、生长抑素联合止血垂体后叶针将门静脉压力密切监测生命体征及神志瞳孔变化尿少，酸中毒严重，，予行CRRT治疗。第四页，共25页。病情(bìngqíng)介绍11.16解暗红色粪便6次，暂无呕血，继续(jìxù)泵注垂体后叶针、生长抑素针、胰岛素针、持续CRRT11.17血乳酸已正常，尿量较前增多，血肌酐仍高，继续(jìxù)CRRT11.19痰培养：金黄色葡萄球菌。，肺炎克雷伯杆菌亚种，停用头孢曲松钠针，改用美罗培南针及左氧氟沙星针抗感染治疗11:20解柏油样便1次，无呕血，停用生长抑素针、胰岛素针第五页，共25页。病情(bìngqíng)介绍现患者镇静状，泵注力月西、芬太尼，建造东，经鼻气管插管结接呼吸机辅助(fǔzhù)呼吸，析出淡黄色痰，昨日解褐色水样便3次，无呕血，留置胃管引出黄褐色液体，留置尿管引出淡黄色液体。第六页，共25页。中医(zhōngyī)辨证四参合诊，本病属祖国医学“肝积”范畴，证属“气血血瘀”。患者患病(huànbìnɡ)日久，气血亏虚，期许血行不畅则瘀，血淤至肝积；气血亏虚则疲倦乏力；舌淡红，苔薄白、脉弦数均为气虚血瘀之象。第七页，共25页。上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠(shíèrzhǐcháng)、肝、胰、胆道病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。相关(xiāngguān)知识第八页，共25页。上消化道大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床(línchuánɡ)主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。是常见的临床(línchuánɡ)急症，病死率高达8-13.7%。相关(xiāngguān)知识第九页，共25页。临床表现：1、呕血、黑便2、失血性周循环衰竭(shuāijié)3、氮质血症4、发热5、血象1、是上消化道出血(chūxiě)的特征性表现2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血(chūxiě)部位、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血(chūxiě)及其他原因引起的黑便相鉴别1、是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压(xuèyā)下降，收缩压在80mmHg以下，严重者呈休克状态4、老年人死亡率高1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症2、出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38℃，可持续3～5天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；3、若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。1、失血性贫血；2、出血3～4小时以上才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小时，白细胞可达10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢复正常；相关知识第十页，共25页。相关(xiāngguān)知识出血量的估计(gūjì)第十一页，共25页。相关(xiāngguān)知识失血(shīxuè)量的估计第十二页，共25页。出血是否停止(tíngzhǐ)的判断1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进(kàngjìn)；3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；6、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。提示有继续出血(chūxiě)或出血(chūxiě)尚未停止第十三页，共25页。

治疗要点：1、一般急救措施2、补充(bǔchōng)血容量3、止血4、治疗并发症5、治疗原发病1、心理护理2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧3、环境4、保持(bǎochí)呼吸道通畅，吸氧，吸引器等5、严密监测：Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、Hb、RBC、BUN等。放在一切治疗之首立即配血，快速输液，必要时紧急(jǐnjí)输血。紧急(jǐnjí)输血指征：（1）体位改变出血晕厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或较基础压下降25%）（3）Hb<70g/L或血细胞比容低于25%。1）药物治疗2）内镜直视下治疗3）手术及介入治疗4）三腔气囊管压迫止血第十四页，共25页。气囊压迫(yāpò)止血三腔二囊管食管(shíguǎn)囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)优点(yōudiǎn):止血确实缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高不推荐作为首选治疗措施第十五页，共25页。内镜治疗(zhìliáo)硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射+皮圈套扎优点:止血确实可有效防止早期再出血是治疗(zhìliáo)食管胃底静脉曲张的重要手段并发症:局部溃疡(kuìyáng),出血,穿孔,瘢痕狭窄等时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定第十六页，共25页。经颈静脉肝内门体分流（TIPS）食管静脉曲张TIPS治疗(zhìliáo)，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概念。适用于准备肝移植的患者介入(jièrù)治疗第十七页，共25页。护理诊断(zhěnduàn)与护理措施1、组织灌流量的改变：与消化道出血有关卧床休息，保持情绪稳定，并给予心理安慰建立有效的静脉通路，必要时给予两路静脉补液以补充血容量，适当加快(jiākuài)输液速度

遵医嘱给予止血药，并观察用药后的反应

观察并记录病人呕血及黑便的量，性质密切观察病人的面色，皮肤的温湿度T

、P、R、BP及24小时的出入量并随时测量记录第十八页，共25页。护理(hùlǐ)诊断与护理(hùlǐ)措施2、低血容量性休克密切观察生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热精神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷，周围(zhōuwéi)静脉特别是颈静脉充盈情况。准确记录出入量，测每小时尿量，应保持尿量>30毫升每小时第十九页，共25页。护理诊断(zhěnduàn)与护理措施观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。监测血清电解质和血气分析的变化：急性(jíxìng)大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注意维持水电解质、酸碱平衡第二十页，共25页。护理(hùlǐ)诊断与护理(hùlǐ)措施3、排便异常：与消化道大量出血、进食减少有关(yǒuguān)观察病人出血量观察大便的性状、量、排便次数保持肛周皮肤清洁第二十一页，共25页。护理诊断(zhěnduàn)与护理措施4、潜在并发症：急性肾衰竭遵医嘱行CRRT，注意无菌操作准确记录出入量，测每小时尿量密切监测血清电解质和血气分析(fēnxī)的变化第二十二页，共25页。护理(hùlǐ)诊断与护理(hùlǐ)措施5、知识缺乏:缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识病人及家属应学会(xuéhuì)早期识别出血征及应急措施，出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持静，减少身心活动，呕吐时取侧卧位以免误吸，立即送医院治疗，慢性病者应定期门诊随访。.上消化道出血的临床过程及预后因引起出血的病因而异，应帮助病人和家