《公共卫生服务问题研究调查问卷》

“基本公共卫生服务均等化情况调查报告”调查问卷您好！我们是XXX学校的学生。本问卷是针对基本公共卫生服务均等化情况做调查，以便了解其实施状况和影响因素，从而更好的完善基本公共服务均等化。本次调查不用填写姓名，答案无对错之分，仅作我们统计分析之用希望您能抽出宝贵的时间，根据自己的实际情况填写这份问卷。对您的合作与支持，我们表示衷心的感谢！注：1.请在所选答案前打“√”；2.如不特别说明，问题都为单选。A、基本情况1、您的性别A、男B、女2、您的年龄3、您的婚姻状况A、未婚B、已婚C、离异D、丧偶E、其他4、您的文化程度A、小学B、初中C、高中(中专、技校)D、大专E、大学本利及其以上5、您的平均月收入约元，您每月的平均生活开支约元。6、您目前的户口性质A、非农业B、农业7、您来乌拉特前的时间A、三个月内B、1-6个月C、6个月以上1年以下D、1年以上8、您从事的职业A、建筑工人B、服务人员C、个体户D、管理人员E、其他B、基本公共卫生服务均等化基本情况9、您是否收到均等化服务的宣传资料A、是B、否10、您是否有保险A、是B、否(跳至14)11、您有哪些保险(可多选)A、医疗保险B、养老保险C、失业保险D、工伤保险E、其他12、在您己有的保险中有您工作单位缴纳的吗A、有B、没有(跳至14)13、由您单位缴纳的保险有哪些(可多选)A、医疗保险B、养老保险C、失业保险D、工伤保险E、其他14、做同样的工作，您与本地户籍居民的工作待遇是否一样A、是B、否C、不清楚l5、您是否接受过各级工公共就业服务机构提供的以下免费公共就业服务：政策咨询职业指导职业介绍是否16、您在本地是否参加过就业培训A、是B、否(跳至18)17、您参加了多长时间的培训A、3个月内B、1-6个月C、6个月以上1年以下D、1年以上18、您是否有15岁以下的子女随您来到本地A、是B、否19、他(她)是否在本地读书A、是B、否(跳至22)20、他(她)所就读的学校类型是A、公办学校B、私办学校C、其他21、您的子女入学是否与本市户籍学生一样享受“一费制”全免入学A、是B、否C、不清楚22、您的子女是否免费补种了国家规定免费补种的乙肝疫苗A、是B、否C、不清楚23、您对武进区是否有归属认同感？A、有归属认同感B、没有归属认同感C、无所谓24、您认为我市现在均等化内容方面有何欠缺？A、均等化服务管理思想相对落后B、缺乏专门管理部门C、均等化服务管理未统一D、均等化服务基础设置配备不完善E、社区职能未到位25、您认为我市现在均等化服务保障措施存在哪方面的问题？A、均等化服务保障措施比较完善B、相关的法律法规体系还不健全C、现在的部分政策无法满足流动人口需求D、现有的户籍制度不完善E、现行财政制度不完善（26-32题由女性填答）26、您是否享受了免费的孕情环情检查A、是B、否(跳至28)27、您每年免费检查多少次A、1次B、2次C、3次D、4次及以上28、您是否接受过生殖健康检查A、是B、否(跳至30)29、您每年检查多少次A、1次B、2次C、3次D、4次及以上30、您是否免费办理一孩生育服务证A、是B、否31、您是否在本地进行计划生育手术A、是B、否(跳至33)32、您是否享受到与本地户籍妇女同等的休假待遇A、是B、否C、不清楚C农村基本公共卫生服务需求及供给情况1、您是否了解农村基本公共卫生服务：A、了解B、了解一些C、不了解2、农村基本公共卫生服务一般包括诊疗、预防、保健、康复、养老等方面，就您所知，您所在的乡镇目前供给的农村基本公共卫生服务都有哪些(多选)：1.乡镇医院或诊所2.妇幼保健院3.残疾人康复中心4.乡镇老年活动中心5.养老、托老机构6.卫生保健院7.疾病防疫站8.计生服务站9.农村基本公共卫生服务宣传站10.其他(请填写)：3、请您对您居住的农村基本公共卫生服务的以下各方面做出评价(五分制)：好(5分)较好(4分)一般(3分)不好(2分)差(1分)1.乡镇卫生院或卫生室水平2.乡村医生、家庭医生或全科医生水平3.妇幼保健机构4.残疾人康复机构5.老年活动中心6.托老、养老机构7.卫生保健机构8.疾病预防机构9、计生服务站10.医疗服务制度11、服务人员水平4、您所在的农村基本公共卫生服务机构是否存在如下现象现象存在不存在1.看病不方便(医院少，诊所少，不能上门诊疗)2.看病贵(收费高，医疗费报销不了)3.只管大病不管小病4.没有疾病预防机构5.医疗水平低，治疗困难6.没有残疾人康复机构7.没有卫生或妇幼保健机构8.医生水平差9.养老、托老不方便10.服务人员缺乏或素质低下11.服务总体卫生规划不合理12.服务没有计划生育指导5、如果请您对以下各项的需求程度进行打分(如最需要的打分，其次分，再其次分，以此类推，可以并列同分)，您的分数是(请勾选)：分数家庭或全科医生养老、托老机构残疾人康复中心计生服务站保健院防疫站宣传站543216、您认为目前农村基本