初级护师-基础护理学2017-全讲义

24小时尿量＜100ml，称为无尿大量食用胡萝卜或维生素B25.7.酸碱度：pH4.5～7.5，平均值为6（1）病治疗，减轻诱因重建正常排尿功能：多喝水，每天2000～3000ml，训练排尿习惯，锻炼盆底肌肉功能协助诊断。如：留取未受污染的尿液做尿细菌培养；了解危重及休克尿量，观察肾脏功能；测量容量、压力及检查残余尿容量，鉴别无尿及尿潴留；进行及造影等。评估①的病情、诊断、意识状态及合作程度。②的心理状态，对导尿操作接受的程度（1）准备：及家属理解导尿操作目的、过程及需要注意的事项；指导配合操作方法，用物准备：①准备无菌导尿包1套。②初步用物1套。③其他用物：无菌持物钳和容完成、环境和用物准备后，护士着装整齐，洗手、戴，检查无菌用物有效日期，携带用物，推车至。一戴手套一手持物钳，持物夹液浸泡的棉球依初步、、和口，每棉球限一次。顺序由外向内，自上而下地进，意持物不可触肛门。污棉置于弯内。初完脱下手置弯盘内，至床尾。在两腿之间，按无菌技术操作打开无菌导尿包，液倒于药杯内，浸湿棉球。注意嘱咐病10～128～10一手拇指、示指分开并固定，另一手持持物钳夹液浸泡的棉球口、两侧小阴污染。其顺序是由内→外→内，自上而下依次进行。口时应停留片刻，使液充分与口黏膜接触，达到的目的。一手固定好，另一手将无菌治疗碗移至旁，持另一把持物钳夹润滑后的导尿管，对准口轻轻插入4～6cm，见尿流出后再插入1～2cm，用固定的手固定导尿管，将尿液引入治疗碗内。如需做尿培养，用无菌培养瓶留取5ml后盖好。注意插管动作要轻柔，以免损伤黏膜。如果防止泌尿系统发生。对高度膨胀，极度衰弱者，液速度不可过快，一次量不得超过1000ml，以防腹致黏膜急剧充血而发生血尿。一手戴手套，一手持持物钳，用持物钳夹液浸泡后的棉球，依次初步、囊。时是从根部向擦拭。然后用戴手套的手取无菌纱布包裹， ，用液浸泡后的棉球自口向外向后旋转擦拭口、及数次。因和容易藏污垢，故要认真擦拭清除污垢。每个棉球限用一次。污棉球置于弯盘内。初步完毕脱下手套置于弯盘在两腿之间，按无菌技术操作打开无菌导尿包，液倒于药杯内，浸湿棉球。注意嘱咐病减轻导尿管对黏膜的刺激及减少插管时的阻力。一手用无菌纱布包裹并提起，使其与腹壁成60°角，使耻骨前弯，利于尿管插入。将包皮后推口。另一手用持物钳夹取液浸泡后的棉球自口向外向后旋转擦拭口、及把无菌持物钳夹润滑后的导尿管前端，对准口轻轻插入20～22cm，见尿流出后再插入1～2cm，此，插管动作宜轻柔，有阻力时稍停片刻，嘱深呼吸，以减轻括约肌的紧张。切忌插管动作过快过猛，以免损伤黏膜。如需做尿培养，用无菌培养瓶留取5ml后盖好。对高度膨胀，极度衰弱者，液速度的处理同女性导尿20～22cm1～2cm。（2）顺序：口、、口留尿培养标本：中段尿5ml患者，插管前提起，使之与腹壁成60°，使耻骨前弯。女性患者，误插入，应换管后重插。一 ，不超过1000ml，防止血尿和虚脱（二）留置导尿术留置导尿管术是为导尿后，将导尿管保留在和内，尿液的方某些泌尿系统疾病手术后留置导尿管，便于尿液和冲洗，并可减轻手术切口的张力，评估①病情及生命体征，治疗及排尿的情况，留置导尿管的目的。②意识状态，心理状况、自理能力。③对留置导尿的认知及合作程度。④充盈程度、部情况及局部皮肤情法，使其主动配合；使学会在活动时如何防止导尿管脱落等。物推车至。清洁，酌情剃去。同导尿法操作要点至插入导尿管。排出尿液后，导尿管尾端，脱去手套，移去洞巾，固定导在内口，以免气囊内壁，造成黏膜损伤。②胶布固定法：注意固定牢固导尿管，避免导尿管脱落。为固定时，胶布不得直接粘在上，以免损伤表皮。不得用胶布在上做环行固定，以免影响血液循环，导致充血、水肿，甚至坏死。将导尿管末端与无菌集尿袋的管接头连接，开放导尿管。用橡皮圈、安全别针固定无菌集尿袋于床单上。注意管要留出足够的长度，避免因翻身时牵拉，使尿管脱落；无菌集尿袋固定的位置要低于的高度，防止尿液逆流，引起泌尿系统。说明适当活动和摄入足够水分对预防泌尿系统的重要性。每天尿量应该维持在2000ml以上，得超过的高度并避免挤压，防止尿液逆流，导致泌尿系统。留置导尿管的护切断医源染的途径：如护士在行冲洗和排空集尿袋等操作前应该注意洗手、戴；护理完留置导尿管的，洗手后方可接触另一位，以防交叉；注意无菌操作，保证集尿袋接口处保持口清洁：用液棉球为女擦拭口及部；为男擦拭口及1～2理，每周行尿1次。2）管的固定要有利尿液的，防止尿管和管被及3）定时进行冲洗，既有利于又可以预防盈和排空，以促进功能的恢复。 插管长度：5～7cm。训练：3～4h。多喝水，每天部清洁 冲洗是利用三通的导尿管，将无菌溶液灌注到内，再借用虹吸原理将灌注的液体至体外的方法。目的①保持留置导尿管尿液通畅。②清除内的凝血块、、细菌等异物，以预防。③治疗某些疾病。评估①的病情、诊断、冲洗目的。②的意识及心理状态，对冲洗操作接受的程（1）准备：及家属理解冲洗的目的、过程及需要注意的事项；指导配合操作方尿管口与管接头处，并将管接头用纱布包裹。操作中防止导尿管与管接头污染。②冲洗器吸取冲洗溶液后，接导尿管缓慢注入，注入时避免压力过大。③注入200～300ml，取下冲洗器，让冲洗液自行流出或用冲洗器轻轻吸出。如此反复冲洗至冲洗液澄清为止。④流出液不得再注入。若流出液量＜注入液量，应考虑有血块或脓液堵塞留置导尿管，可增加冲洗次数或更换留置导密闭式冲洗术操作要点：①将冲洗装置导管针头，按无菌操作法插入冲洗溶液瓶塞中。流管接头连接处，用75%乙醇棉球分别导尿管口与管接头处，并将导尿管口与管接头分别与导管，开放冲洗导管，使冲洗液滴入，滴数为60～80滴/分。当冲洗液滴入200～300ml后或病人有时，夹闭冲洗导管，放开导管，将冲洗液全部出来。再夹闭导管，如此反复冲洗。注意冲洗溶液液面距离床面60cm，以便产生一定压力，使液体顺利进入。滴入速度不宜过快，以免病 时，须在内保留30分钟后再至体外。④冲洗量500～1000ml/次，3～4次/天，冲洗过程中要经尿管及管。整理床单位。记录冲洗液名称、冲洗量、量、引出液性质、冲洗过程中反应等。健康教育：向及家属讲解冲洗的目的、护理方法及需要注意的事项鼓励主动配合和参评价①同导尿术。②能够对正确进行健康教育。200～300ml2000ml目的检查尿液色泽、、pH、、葡萄糖、蛋白、细胞、管型、、隐血等评估①的临床诊断，目前治疗情况。②需要检查的项目和目的。③对检查的了解程度和实施尿常规标本操作要点用清洁便器留取，然后取足量倒于尿杯中。留置导尿管，于集尿袋下方口处收集。婴儿或尿失禁标本。必要时屏风遮挡。评价根据检查的项目正确留取标本，能够与有效交流。30ml；女人期不宜留取尿标本；评估同尿常规标本（2）用物准备：无菌导尿用物，无菌有盖试管，清洁手套，标记病室、床号、的化验单，便核对并解释留取中段尿培养的目的与方法。必要时屏风遮挡，协助取适当卧位，放好嘱咐将前段尿液排于便器内，留取中段尿5～10ml左右于无菌有盖试管中，并盖好。其余尿排于便器内。注意留取中段尿时试管口切勿触及。评价同尿常规标本。留取5～10ml；评估同尿常规标本计划12小时或24小时尿标本操作要点核对医嘱，将化验单的附联填写病室、床号、，并注明留尿的起止时间后贴于留尿容器留尿于容器中。留取24小时尿标本时，请于早7:00排空后开始留尿于容器中，至次晨7:00最后一次留尿于容器中。不方便的可将尿液先排在尿壶中，再收集到留尿容器中。留尿容器应放在阴凉评价同尿常规标本尿液加40%溶液1滴10ml。12h尿标本：晚7点至次晨7点24h尿标本：晨7点至次晨7点酸17-羟类固醇、17-酮类固变量排便异常的护理粪便标本2cm曲是直肠在骶、前面下降，形成凸向后的弯曲；曲是直肠绕过尖形成凸向前的弯曲。直肠下段肠腔膨大，称为直肠。6010盐和维生素被吸收。未被消化的食物残渣经过细菌发酵和作用形成的产物，加上脱落的肠黏膜上皮细粪便主要于结肠下部，平时直肠内无粪便。粪便一旦进入直肠，刺激直肠壁内的感受器，冲动经心理因素心理因素是影响排便的重要因素。当情绪紧张、焦虑时，迷走神经兴奋，使肠蠕动增文化背景不同人群对排便环境有不同的理解和要求，社会的文化教育程度影响个人排便观念和习摄入饮食和液体情况均衡膳食与足量液体是维持正常排便的重要条件。富含纤维素的食物不但能3疾病与治疗肠道本身的病变，如大肠癌、结肠炎可以使排便次数增加。其他系统的病变，如脊髓损伤、脑卒中可出现便失禁。某些治疗，如腹部或手术会因为肠壁肌肉暂时麻痹或伤口疼痛而造成排便药物缓泻药可以刺激肠蠕动，减少肠道水分吸收，促进排便；治疗腹泻的收敛药，服用剂量和时100～300g。摄入高蛋白等精细食物者，粪便量少；摄入大量蔬菜、颜色正常成年人粪便的颜色呈黄褐色或棕黄色。婴儿粪便呈黄色或金黄色。正常情况下因摄入食形状正常成年人粪便为成形软便。便秘时粪便坚硬，呈栗子状；消化不良或急性肠炎时呈稀便或气味粪便气味因摄入食物种类不同而异，其强度由菌的活性及动物蛋白摄入量而定。食肉者内容物若粪便中混有或粪便表面附着血液、脓液或肉眼可见的，提示消化道发生了或出陶便秘的护健康教育向及家属宣教维持正常排便习惯的意义、方法及性知识；鼓励适当活动，帮助重新建立排便习惯不能随意使用缓泻剂等方法合理膳食病情允许时，多摄入能促进排便的食物和饮料，如蔬菜、水果、粗粮等高纤维食物；餐选择适宜的排便环境和给提供单独隐蔽的环境，避开查房、治疗、护理、吃饭等时间；病情允许时，最好采取坐姿或抬高床头，借重力作用增加腹内压促进排便或入厕排便；对手术，要在腹部环行排便时用手在腹部由右向左环行，可增加腹内压，促使结肠内容物下移，促进口服缓泻药物应遵照医嘱。老人和婴幼儿应选择药理作用缓和的泻药。慢性便秘可选择蓖麻使用简易通便剂腹部环形，自右向左。表现：腹部胀痛，直肠、疼痛，有排便冲动，处有少量液化粪便渗出，但不能排出粪如无，应补充足量液体。表现：腹胀、排气过多、叩诊鼓音；灌肠法是将一定量的液体由经直肠灌入结肠，以帮助清洁肠道、排便、排气或由肠道供给药为解除便秘、肠胀气1）准备物品准备：①治疗盘内备：的灌肠筒一套、放入弯盘内，血管钳、润滑剂、棉签、水温28～32℃，4℃。大不保留肠操作点：①成、境和用物备后，士着装齐，洗、戴，携带用物至床旁查对并释。要真查对正选择灌肠液，掌其温度浓度及量。肝脑病禁用皂液灌；充血心力衰和水钠留禁用生盐水灌；急腹、消化、娠、严重心血疾病等肠。②助左卧位，双屈曲，臀部移至床，臀下小橡胶单和治巾。置盘于臀。不能我控制便可取卧位，下垫便。盖好子，只臀部。取左卧位的的是利重力作使灌肠液利流入乙结肠和结肠。意为保暖，隐私，减轻理压力灌肠筒在输液上，筒液高于约0～60c，可保一定灌压力和度。灌肠筒过，压力大，液流速过，不易留而且易造肠道损。伤寒灌肠灌肠筒液面不得高于30cm液体量得超过50ml。将盘置于旁，连末于玻璃头上，滑肛管前段，尽橡胶内气体防止气进入直。闭橡胶管⑤左手卫生纸开并口嘱病人深呼吸右手将轻轻入直肠～10cm小插入深度约～7cm固定，开放夹，使体缓缓流入。管时嘱放松护士顺肠道解，作轻柔，便于插又可防损伤肠膜。如管受阻，可退少许，旋转缓插入。密切观筒液面下降的觉。如感到胀或有意，可嘱口深呼以放松部肌肉减轻腹；降低灌肠的高度减慢流，减少入溶液压力；或暂片刻。出面色苍、脉速心、气促、冷汗、烈腹痛可疑为道剧烈挛或出放入盘内，净避免拔时肠液和粪随出。注保持的清洁舒适。⑧协取适的卧，嘱其量保留～10分钟后，排便。灌肠液肠中有够的作时3030对于不自理的，护协助排，净，裤，整床单位开窗通，去除味。／E／E1）准备物品准备：①治疗盘内备：的小容量灌肠筒或注射器、量杯、放入弯盘内，温开水5～50ml120～180ml38℃。带用物至床旁，查对并解释。要认真查对，正确选择灌肠溶液，掌握其温度、浓度及用量。②协助病人取左侧卧位，双膝屈曲，臀部并移至床边，臀下垫小橡胶单和治疗巾。弯盘置于臀边。只臀接于注射器接头上，润滑前段，排气夹管。④左手垫卫生纸分开并口，嘱深呼吸，右手将轻轻插入直肠7～10cm。小儿插入深度约4～7cm。插管时嘱放松。⑤固定，开放管夹，缓慢注入药液。注入完夹闭。取下注射器，再抽吸药液，开放管夹后再缓慢注入液体。如此反复止空气进入肠道引起腹胀。⑥注入温开水5～10ml，抬高末端，使内液体全部流入肠道。如使用小容量灌肠筒，筒内液面距离低于30cm。⑦夹闭或反折，用卫生纸包裹轻轻拔出放入弯盘内，擦净。⑧协助取舒适的卧位。嘱其尽量保留溶液10～20分钟后，再排便。使灌肠液在肠中有足够的作用时间，以利粪便充分软化容易排出。⑨协助排便，整理床单位，开窗通风，清理用物，物品准备：①治疗盘内备：的小容量灌肠筒或注射器1套、量杯、20号以下的置弯盘5～10ml、灌肠溶液、血管钳、润滑剂、棉签。②其他用物：卫生纸、小橡胶单、治疗巾、屏风等。③灌肠溶液：遵医嘱准备药物及剂量，常用10%水合氯醛；肠道抗常用2%小檗碱、0.5%～1%200ml38℃。保留灌肠操作要点：①完成、环境和用物准备后，护士着装整齐，洗手、戴，携带用物至床旁，查对并解释。要认真查对，正确选择灌肠溶液。肠道抗治疗以晚睡前灌肠为宜，因此时部抬高10cm，防止药液溢出。③润滑前段，排气夹管后。左手垫卫生纸分开并口，瞩深呼吸，右手将轻轻插入直肠15～20cm，液面距离不超过30cm，注入药液。为保留药液，减少对肠道的刺激，要细，插入要深，注入药液速