法医病理学选修101503复习过程

法医病理学2012选修101503第二章死亡死后变化时间推断

死亡原因？死亡性质？死亡时间？死者的身份？

自杀?

他杀?

意外事故?

自然性疾病?ddd

死亡原因（Thecauseofdeath）–交通事故致机械性损伤死亡性质（Themannerofdeath）

–意外性死亡个人识别（Personalidentification）

–R.BeranThecauseofdeath–hanging

Themannerofdeath–suicide

Personalidentification–P.Hoff

Thecauseofdeath–stabwoundinjury

Themannerofdeath–murder

Personalidentification–L.Fimate

法医学工作为刑事案件的侦察提供侦察线索；法医学工作为法庭的刑事审判提供科学证据。法医病理学第一部分法医病理学的概念和历史

研究涉及法律有关的伤、残、病、死的变化及发展规律暴力性或非暴力性死亡为侦查或审判提供依据死亡征象、原因、方式、时间、个人识别、致伤物的推断和确定。概念历史世界法医学之父-宋慈及其《洗冤集录》1247年林几（1897~1951），中国现代法医学奠基人近代法医病理学

※尸体解剖（autopsy)的开展是古代医学向现代医学发展的重要标志。

※组织病理学推进法医病理学的发展

第二部分法医病理学研究的

范围、对象和任务

（1）暴力性死亡：各种暴力因素所致死亡，如机械性窒息所

致死亡、机械性损伤所致死亡、毒物中毒所致死亡等；

（2）非暴力性死亡：自然性疾病导致猝死等；

（3）涉及医疗纠纷死亡；

（4）工农业生产所致中毒死亡；

（5）监禁中死亡；

（6）烈性传染病死亡；

（7）吸毒死亡；

（8）人工流产或非法堕胎死亡；

（9）其他涉及法律问题的死亡。

一、法医病理学研究的范围二、法医病理学检验对象

尸体+器官组织+文字声像材料三、法医病理学尸体检验主要任务

1、确定死亡原因；

2、判断死亡方式；3、推断死亡时间；

4、推断损伤时间5、推断和认定致伤物；6、确定损伤与疾病的关系；7、个人识别

8、为解决医疗纠纷提供证据

9、其他问题四、法医病理学的研究程序（1）案情调查，（2）现场勘察，（3）尸体解剖，（4）辅助检查：如毒物分析、血生化检查和分子生物学技术检查等，（5）动物实验。死亡与死后变化第三部分第一节：死亡

一、死亡的概念1、生物个体生命的终止，循环呼吸脉搏

等生命功能的丧失

生物学死亡(细胞死亡）神经不可逆变化，功能永久停止；新陈代谢相继停止，不可能复活

躯体死亡确定死亡发生的具体时间

传统死亡概念：心死亡:指心跳停止先于呼吸停止而导致的死亡。

疾病、损伤、应激。肺死亡：指呼吸停止先于心跳停止而导致的死亡。

窒息、疾病、损伤。2、脑死亡：

脑死亡(braindeath):指全脑(包括大脑、小脑、脑干)功能不可逆的永久性停止，因此也称为全脑死亡。此时即使心跳和呼吸等脑外器官的功能继续存在，仍可认为已经死亡。

与心脏死、呼吸死有本质区别1、无复苏可能。2、器官移植的需要。

诊断标准：美国哈佛医学院特别委员会1968年首次提出脑死亡的诊断标准如下：(1)不可逆转的持续昏迷，对刺激完全无反应(2)不能自主呼吸。

(3)瞳孔散大、固定，脑神经反射消失。(4)脑电图记录至少持续l0分钟的等电位或直线

必须强调脑死亡与“植物人”的区别。脑死亡者脑干功能已完全丧失，而处于“持续性植物状态”的人仅仅是由于大脑皮质，主要是额叶的功能持续性完全破坏的结果，而脑干的功能是完全存在的。意义a脑死亡与停止复苏

医疗纠纷减少经济付出，无谓地浪费b正确宣告死亡、器官移植c脑死亡与立法立法的国家世界上许多国家还是采用“哈佛标准”或与其相近的标准；有近30个国家立法通过了脑死亡标准。1971年，芬兰是第一个立法的国家各国对脑死亡判定医生都有规定，人数，专科，移植医生回避。我国现状中国脑死亡标准出台推行时机成熟为器官捐献铺路？滥判生死之忧“临床死亡有条件一元论”，即指有呼吸机介入，脑死亡等于死亡，没有呼吸机介入，心死亡等于死亡。有了“临床死亡有条件一元论”这个原则，应该可以减少医疗纠纷的发生。

二、死亡过程1、濒死期：心跳和呼吸完全停止之前。（复苏可抢救）（数秒到数小时）2、临床死亡期：心跳呼吸停止，反射消失，但组织器官存在代谢。（复苏可抢救，器官移植）（通常5-6分钟，低温可1个小时）

3、生物学死亡期：全体死亡，组织细胞死亡，不可能复苏。

常温下缺血缺氧各种组织产生不可逆损害的极限脑8-10min

肝细胞30min

心肌和肺泡60min

肾小管上皮细胞180min。“死而复生”事件

假死(apparentdeath)是指人的循环、呼吸和脑的功能活动高度抑制，生命活动极度微弱，用一般临床检查方法已经检查不出生命指征，外表看来好像人已死亡，而实际上还活着的一种状态。

(一)假死的原因1、重度的机械性窒息状态：扼颈、勒颈。2、抑制中枢神经系统的药物中毒：如催眠药、麻醉药等。3、较长时间处于低温环境下的人4、其他：如电休克、脑出血、强烈精神刺激

(二)假死的检查

(1)微弱呼吸的检查：玻片法、纤毛法、泡沫法、观水法。(2)微弱心跳的检查：听诊法、压迫指血管法、X光透视法、心电图。(3)神经反射及脑电图检查。(4)眼部检查：压迫眼球使瞳孔变形，当解除压迫后，瞳孔立即恢复圆形；用l％荧光素钠点眼时，结膜和巩膜当即黄染且2～5分钟后褪色。以上检查阳性者为假死。三、死亡方式

1、非暴力死亡:自然死亡

衰老死亡

疾病死亡

（猝死）

2暴力死：又称非自然死，指疾病以外的所有作用与人体的因素引起的死亡。

暴力：广泛含义自杀死缢死服毒跳楼割腕枪击

区别于他杀

他杀死违背他人意愿，使用暴力手段故意伤害非法合法过失

意外死灾害：火灾海啸地震山崩空难

意外事件（交通生产医疗）

自伤安乐死

安乐死(euthanasia)的含意是：使受不治之症痛苦折磨的病人，安祥无痛苦地死去。

世界各国对安乐死虽已有多年的讨论我国尚无此项立法

四、死亡证明

1确认死亡医学、法学、法医学

停止一切临床抢救出具死亡证明注销其户籍身体各组织和器官用于移植遗体捐献医学和法医学解剖进行火化和丧葬可以停止对其生前一切刑事或民事责任的指控与追诉第二节尸体现象概念：

Postmortemchanges机体死后受内外因素的影响而发生的一系列的变化，也叫死后变化。分类：早期尸体现象、晚期尸体现象一、早期尸体现象

定义：死后不久，尸体未腐败时所出现的尸体现象。包括：1、肌肉松弛2、尸冷

3、尸斑

4、尸僵5、局部干燥6、角膜混浊7、自溶(一)肌肉松弛死后肌肉失去了弹性和张力，肢体变软，四肢关节可弯曲的现象。表现：瞳孔散大、眼微睁、口微开、肢体松弛、关节随意屈曲、大小便失禁。法医学意义-皮肤弹性消失，压痕可保留到尸体腐败出现，压痕和皮肤苍白的位置对判断尸体死后停放姿势，是否移尸及移尸时间有重要意义。(二)尸冷尸冷指人死后，由于新陈代谢停止，热量不再产生

而从体表不断向外发散，尸体逐渐变冷的现象。影响尸冷发展的因素1、周围环境：

室温16-18℃，死后10小时内，↓1℃/h，10小时后，↓0.5℃/h，24h左右与环境温度相同，最后降至比环境温度低2-3℃.

2、衣着、铺盖物、尸体停放物。

3、尸体本身因素：胖瘦、年龄、性别、死因。尸体直肠温度推断死亡时间死后经过时间：

37℃-直肠温度/0.83×系数系数：春秋季1，夏季1.4，冬季0.7.(三)尸斑（postmortenlividity）定义个体死亡后，血液循环停止，血管内血液由于自身的重力，下沉至尸体的低下部位未受压迫处的血管内，并透过皮肤显示出边缘不清的有色斑块，称为尸斑。分布在尸体的低下部位尸斑尸体俯卧位姿势尸斑的强弱强弱强壮，血量多的人，男〉女血液不易凝固者：窒息、急死贫血，体弱多病，失血，老人，儿童，血液易凝固者：感染症、肺炎…非静置尸体：漂流尸体尸斑的发展过程：大致可分为三期。·(1)坠积期：

时间：死后12小时内的尸斑。

特点：A.指压完全褪色，解除压力后尸斑又重新出现。

B.尸斑转移。死后6小时内。C.两侧性尸斑。死亡6小时以后，再改变尸体的位置，则原有尸斑不再完全消失，而新的低下部位又可出现尸斑。

(2)扩散期：

时间：死后12～24小时的尸斑。

特点：A、指压尸斑处仅稍微褪色。B、改变尸体的位置，原尸斑不消退，新尸斑也不易形成。(3)浸润期：时间：死亡24小时后的尸斑。特点：A、尸斑完全固定，指压不褪色。

B、不能形成新的尸斑。

强调：以上对尸斑的时间分期都是指通常情况。如果条件改变，则尸斑的发展随之改变。尸斑的发展过程出现明显最显著坠积期（指压退色）扩散期（指压不完全退色）浸润期（指压不退色）尸斑转移两侧性尸斑尸斑的发展进程坠下期扩散期浸润期尸斑的颜色：

尸斑的颜色决定于尸体血液血红蛋白的颜色，一般死后还原血红蛋白增多，故尸斑多呈暗紫红色。尸斑的颜色与死因；一氧化碳(CO)中毒死的尸体：尸斑呈樱红色；氰化物中毒、冻死尸体的尸体：尸斑呈鲜红色；亚硝酸盐中毒的尸体：尸斑呈灰褐色；尸体腐败时：尸斑呈暗绿色。尸斑颜色正常尸斑呈暗紫红色氰化物中毒，尸斑呈鲜红色CO中毒，尸斑呈粉红色窒息死者尸斑，还原血红蛋白含量多，呈暗紫红色。尸斑与外伤性皮下出血的区别：

外伤性皮下出血：（1）范围小、境界清楚、压后不褪色。（2）常伴有表皮剥脱、局部肿胀。（3）可发生于身体任何部位（4）切开时，组织内有凝血，用纱布或流水冲洗不易去除等。尸斑的法医学意义

(1)尸斑是较早出现的死亡确证，一旦出现即证明死亡已经发生。

(2)根据尸斑的发展，可以估计死亡时间，但应充分考虑影响因素。

(3)根据尸斑的颜色和程度可作为分析死因的参考。

(4)根据尸斑的位置可以推测死亡时的体位及尸体有无变动(移尸)等。10、案例：

—日早晨，某县城郊外—公路涵洞内发现一具青年女性尸体，呈头低脚高位斜仰卧在洞内地面。向公安机关报案后，法医做尸体检验时见其尸斑呈樱红色，分布在尸体背侧未受压处，已固定，指压不褪色。全身未检出外伤。分析：死亡时间死亡性质死因尸斑呈樱红色，血化验HBCO浓度60%。死因为CO中毒。（四）尸僵（cadavericrigidity）

（一）定义

个体死亡后各肌群发生僵硬将关节固定而使尸体呈强直状态，称为尸僵。尸体痉挛：尸僵出现前不经肌肉松弛，立即发生肌肉僵硬。意义：尸体痉挛能固定死者临死时的动作、体位和姿势，对判断和推测自杀和他杀，有时极有价值。影响因素：

1.年龄－胎龄小于７个月的胎儿不会形成尸僵。

2.个体体质－瘦弱者尸僵出现早，消失快；强壮者尸僵出现晚，持续时间长。

3.气温－高温环境下，尸僵出现早，消失快；

4.死前痉挛者，尸僵出现和消失均较早。

5.因消耗性疾病死亡者，尸僵出现和消失均较早。尸僵的法医学意义

1.确证死亡。2.推断死亡时间。死后时间（小时）尸僵变化1——5下颌关节及颈部开始出现6——8全身肌肉僵硬10——15手指、足趾强硬24全身肌肉强硬达到高峰

3.尸僵可以反映死亡发生时尸体的位置和姿势。

(五)局部干燥

皮革样化:尸体局部表面，尤其是湿润的伤面和粘膜面，水分蒸发，使局部干燥、变硬，呈淡黄或黄褐色，如羊皮纸样外观，称为尸体的局部干燥，又称皮革样化(parchment—kerns)口唇，阴囊，损伤部位易发生生前表皮剥脱皮革样化颈部索沟的皮革样变阴囊的皮革样变(六)尸体角膜混浊人死后，角膜透明度逐渐减低，变混浊呈灰白色，称为角膜混浊。死后角膜形态改变有一定规律性：在自然存放条件下死后5—6小时：角膜上出现白色小点。6—12小时：呈轻度混浊。15～24小时：中等度混浊。24~48小时或更长时间：呈高度混浊(七)自溶

自溶(autolyses)指死后组织、细胞失去生活功能，受细胞本身酶的作用而逐渐溶解，而使组织变软和液化的现象。发生时间：死后24小时左右。影响因素：1、温度：环境越高，自溶速度越快。2、死因：猝死的尸体自溶较快（组织细胞中含有大量的溶酶体）。缢死肌肉松弛尸冷尸斑尸僵角膜混浊皮革样化自溶二、晚期尸体现象晚期尸体现象：通常指在死后24小时后的尸体现象。分为：毁坏型(如腐败、白骨化)保存型(如干尸、尸蜡、泥炭鞣尸、特殊保存型尸体)(一)腐败

腐败:指人死后机体组织的蛋白质、脂肪和糖类因腐败细菌的作用而分解的过程。（气味，颜色，气体）引起尸体腐败的细菌初期主要是大肠杆菌、肠球菌等。1．影响腐败发展的因素温度：最适宜腐败细菌繁殖的温度是25—35℃

湿度：适宜的湿度也是腐败发展的必要条件。在温度相同的条件下，空气中放置一周以上的尸体，其腐败程度相当于水中尸体2周，土内尸体8周。个体因素：肥胖尸体较瘦弱的腐败快，幼儿较成人腐败快。新生儿尸体内细菌少，腐败较慢。死因：机械性窒息、猝死、产褥热、败血症或脓毒血症而死亡者，尸体腐败快；大失血或脱水死亡的尸体腐败较慢。2、腐败的发展征象

(1)尸臭：腐败细菌分解肠道内的蛋白质，产生以硫化氢和氨为主的腐败气体，从口、鼻、肛门排出具有尸体特有的腐败气味，称尸臭。死后24左右小时出现(2)尸绿：死后24～48小时，腐败气体的硫化氢与血红蛋白结合成硫化血红蛋白，透过皮肤呈绿色，称为尸绿。(3)腐败气泡和水泡：(4)“死后循环”和腐败静脉网：

见于腐败发展迅速的尸体：器官及血管中的血液受腐败气体的压迫，流向体表，使皮下静脉扩张。(5)巨人观：尸体膨胀变大。出现时间：夏季2-3天；春秋季3-7天；冬季10-15天(6)“死后呕吐”和口、鼻血性液体流出即所谓“七窍流血”腹腔内腐败气体增多。

(7)肛门、子宫、阴道脱垂和“死后分娩”：(8)白骨化

白骨化指尸体软组织经腐败而逐渐软化、液化直至完全溶解消失，毛发和指(趾)甲脱落，最后仅剩下骨骼的现象。

白骨化时间：

埋入泥土中的尸体完全白骨化，约需3—5年一般地上尸体约需1年

值得注意的是：蝇蛆等昆虫的破坏，可不同程度加速尸体白骨化的进程。腐败的法医学意义（一）判断死后经过时间（二）区别外伤和疾病（三）有利于溺死尸体或他杀沉尸的上浮（四）区别生前损伤或病理变化的难度大（五）注意尽早解剖，以确定死因和案件性质。（二）保存型尸体现象1、木乃伊（Mummy）：尸体处于干燥通风环境，水分迅速蒸发，组织变干，体积缩小，尸体腐败停止，并以干枯状态保存下来，称干尸，又称木乃伊。通常形成一具木乃伊，成人至少需2-3个月以上，婴儿3周以上即可形成。1984年夏北京某地出土的清代古尸1972年出土于新疆某地，葬于公元562年2、尸蜡

尸体长期浸泡在水中或埋在湿土里，腐败进展缓慢而停止，尸体的脂肪组织因皂化或氢化作用，形成黄白色的蜡样物质，使部分或全部尸体得以保存，称为尸蜡。3、泥炭鞣尸

指浸于富含多种腐植酸和单宁酸的酸性沼泽中的尸体，因酸性物质的作用，腐败停止发展，皮肤鞣化，肌肉和其他组织逐渐溶解，骨骼和牙齿脱钙，称为软尸。软尸图示：一老年妇女尸体，于1975年发掘于湖北汉阳某地三、昆虫、动物对尸体的破坏

不懂这些知识的人，易将动物对尸体破坏所形成的损伤当作生前损伤，而怀疑为凶杀案或分尸案。鉴别点：1、损伤特征2、判定是生前损伤还是死后伤3、尸体附近遗留的动物毛发、羽毛、粪便以及足迹等。毁坏型尸体图示图1蝇蛆毁坏尸体现象图2老鼠毁坏尸体现象图3鱼虾毁坏尸体现象第三节死亡时间的推断特殊尸体现象白骨骨化尸体温度尸斑尸僵角膜浑浊腐败死亡时间推断胃内容物消化程度膀胱尿液量超生反应体液离子变化细胞酶改变DNA变化推测死亡时间的方法现场估计公式：

TSD：(37—T1)／0.83×XTSD：死后经过时间(小时)，T：尸体直肠温度(℃),X：系数（春秋季1，夏季1.4，冬季0.7.）1、根据尸体温度（尸温）推断死亡时间

例如春秋时节的一具消瘦尸体，直肠测量法测得尸温为24℃，说明尸温下降了13℃。按上述方法推断最初10小时尸温每小时下降1℃，10小时后下降0.5℃，故此具尸体已死亡16小时(37-24)×0.83×1=15.6。

若此具尸体是在冬天被发现，死后经过时间应为11.2小时(16×0.7=11.2小时)。若是在夏天，则死后经过时间应为22小时(16×1.4=22.4小时)。

死后时间尸体现象1小时以内尸斑与尸僵皆无。1~4小时尸斑开始出现，尸僵开始产生。4~6小时尸斑明显，指压退色，尸僵扩散，破坏后能重新发生。6~12小时尸斑融合，指压不易退色；尸僵延及全身；角膜轻度混浊。2、根据各种尸体现象综合推断死亡时间12~15小时尸斑固定，指压很难退色；尸僵达到高峰24小时尸僵开始缓解；角膜中度混浊；可见尸绿及蛆虫。24~48小时尸斑浸润；尸僵开始缓解2~3天尸僵缓解；角膜完全混浊；可见腐败静脉网及腐败水泡。3~4天尸僵完全缓解；角膜干燥呈棕黄色。1年地上尸体可出现白骨化3~4年土中尸体可出现白骨化3、根据胃内容物消化程度推断死亡时间食物在胃内停留的时间和食糜及食物残渣通过小肠的时间有一定的生理规律，根据这种规律性变化，可以推断死亡距最后一次进餐的时间，从而大致可判定死亡时间。根据胃内容物消化程度推断死亡时间死亡时间（小时）胃内容物消化程度进食后不久死亡保持原始状态未消化2—3胃部分排空，食物呈消化状态4—5胃基本排空或胃空虚，十二指肠内有食物。6胃、十二指肠排空。

夏季，数分钟至10分钟左右，苍蝇可聚集于尸体上，1小时左右可在眼角、口角、外耳道、肛门、外阴等处产卵，每只蝇每次可产卵150枚左右。10—24小时内孵化成蛆，并吐出含有蛋白溶解酶类的液体，消化、破坏尸体软组织，气温在30℃以上时：蛆每日生长0.24～0.3cm，约4～5日后成熟，体长可达1.2cm，潜入附近土中变为蛹。再经1周左右，蛹破壳为蝇。春秋季节，蛆每日生长约0.1cm，约2周变成蛹，4周变为蝇。

4、根据昆虫的生长规律推断死亡时间5、根据DNA测定推断死亡时间死亡时间（小时）DNA含量变化6几乎无变化12稍有下降18再次下降36剩少量48DNA残余心、肝组织细胞中DNA含量变化

6、根据离子浓度推断死亡时间死亡时间（小时）血钾离子活性(mmol/L)死亡时间（小时）血钾离子活性(mmol/L)1.57.235.015.22.011.110.016.03.013.015.022.04.014.920.029.87、根据膀胱尿液程度推断死亡时间死亡时间（小时）膀胱尿液程度入睡后2—3小时死亡膀胱空虚入睡后4—5小时死亡膀胱有一定尿量入睡后6—7小时死亡膀胱充盈8、其他丁二酸脱氢酶乳酸脱氢酶苹果酸脱氢酶谷氨酸脱氢酶乙醇脱氢酶辅酶Ⅰ4小时保持活性保持活性保持活性12—18小时活性降低＋活性降低＋保持中等活性36小时活性降低＋＋活性降低＋＋活性消失48小时活性消失活性消失肝细胞酶活性变化情况根据酶活性测定推断死亡时间思考题1尸体现象和时间的关系？参考书籍赵子琴主编.法医病理学（四版/本科法医）北京：人民卫生出版社,2009候一平主编.法医学.北京：高等教育出版