环境影响审批申请表

建设工程环境影响审批申请表镇〔街道办事处〕使用按实际填写见P7第四大点申请表填表指南1点佛山市南海XXX建设工程名称:佛山市南海YYY建设单位名称:佛山市南海XXX (盖章)联系: 手机:填表时间: 年 月 日佛山市南海区环境保护局印制1一、 建设工程概要〔注：不能留有空白〕建设工程名称 同封面P1页一样填写工程建设地址 按企业生产经营所在地填写〔搬迁的写址〕工程建设性质□建□扩建□改建□迁建□转名□转法人□技改〔请在隶属状况后的“□”内划“√”〕工程法人代表 ；联系 机 ；工程选址是否水源保护区：是□否□； 保护区等级：准□二级□一级□ 〔请在隶属状况后的“□”内划“√”〕工程占地面积 平方米员工总数 人工程总投资 万元；总规模〔年产值〕 元拟用于污染防治资金 万元工程拟投产日期 年 年工作日天二、 生产状况〔本表填写不下，请加附页〕主要产品〔年产量〕或经营工程 主要原材料〔年用量〕名称数量〔单位〕餐饮业注明：餐位？个层准确的化学名称其他行业请参照P88点照实填写

名 称 数〔单位〕依据实际填写有毒原材料〔年用量〕 2．4能耗状况〔年用量〕依据实际填写名称数量〔单位〕名称数〔单位〕依据实际填写电千瓦柴油时吨重油吨气体燃料吨煤、炭、水煤浆吨其他：22.5主要设备或设施 (依据实际填写，详见P8第10点〕名 称名 称规格〔型号〕数量〔单位〕备 注锅炉/小时1柴油〔原有〕冲床10053空压机2增啤机5原有P8P815工业用水P8第11点废水排放量P8第11点排放去向P8第11点；量P8第11点排放去向P8第11点；重复用水量P8第11点 注：排放去向一般有：下水道、河涌、污水处理厂2.7〔如有废水、废气、固体废物、噪声产生，需明确标出产生环节，并用文字说明〕：主要产品1工艺流程一〔依据实际写具体名称〕：循环用水工序3工序2工序12n….……成品/产品名称主要产品2工艺流程二〔依据实际写具体名称〕：3工序2工序14n….……成品/产品名称3〕防治措施及需要说明的问题：〔详见：P812〕三、工程选址四周的环境示意图〔标明工程选址五百米半径范围内主要栋楼房或厂房，须注明上下层状况〕↑北花场 空地XZA公司 B公司C公司 X E公司Z 路厂 厂 公司D公司 本厂路 Y Y 路备注：距最近居民点 米4四、 其他须说明问题：声明：此导致的一切后果由本人担当全部责任。工程法人代表签名〔亲笔〕〔注：托付签名须附托付书〕年 月 日留意事项：1、 本《申请表》和我局对所报《建设工程环境影响报告书〕》的批复为实施建设和经营之合法依据，遗失可能受法律追究。2、我局批复后五年内实施建设有效，如超过五年不开工建成设，批复意见作废，如需连续建设，建设者须另行依法报批。建设工程环保治理：类治理名录》的规定，〔□经对工程选址现场调查，〕申报的建设工程需向我局报批：建设工程环境影响报告书建设工程环境影响报告表建设工程环境影响登记表的建设工程进展环境影响评价，编制《建设工程环境影响报告书设工程环境影响登记表》，报我局审批。环境保护部门审批意见：环境保护部门审批意见：经办人：经办人：单位盖章年月日6附：申请须知一、 本表适用范围凡在佛山市南海区范围内建、扩建、迁建、变更的建设工程，适用填报〔注：本《申请表》同时作为《建设工程环境影响登记表》向环保部门申报〕二、 申请表填表要求1、一式三份均须用不褪色黑〔或蓝〕墨水笔填写，另外复印两份。2、须照实申报，标准填写。全部填报内容须经工程法人批阅后签字认可。3、表格，备齐全部附件资料经所属镇〔街道办事处〕环保办审核同意盖章后报原件核对。三、 附件资料1、企业或更名企业提交工商行政治理局的《企业名称预先核准通知书》复印件。2、已有《营业执照》的企业，提交其复印件。3、属分支机构的，提交上级企业《营业执照》复印件。4、已核发《排污许可证》的企业，提交《排污许可证》正、副本复印件。5、扩建、改建、迁建或变更的工程，交回原《建设工程环境影响审批申请表》〔或以前使用的《报告表》〕及批复复印件。化学7、申办消遣业、加油站的，提交区进展和改革局立项意见复印件。8、餐饮业必需供给与有经营许可证单位签订的废弃油脂回收协议。协议。〔含大纲〕、环境影响报告表的技术评估意见。11印件。四、申请表填表指南〔与“1.1设工程名称”栏一样〕。对于建设性质为建的工程，填写拟申办的企业全称；更的内容，例如：申请扩建的工程应填写 ***〔企业名称〕扩建申请变更法人的工程应填写 ***〔企业名称〕变更法人申请变更企业名称的填写 ***〔原企业名称〕更名为 名称〕2、封面“建设单位名称”填写申报单位的全称并加盖公章〔建企业没有建设单位的个7〕。属扩建、改建、迁建和变更的工程，必需以原企业的名义申报，并加盖原企业的公章。、转法人、转法人、转产、其他等，用“√”选择。、：、写实际经营面积。、〔如废水、废气、固体废物、噪声、生活污水等〕防治设施所打算投入的资金。7、“1.68、“2.1与原材料的使用量到达物料平衡；率三产业工程填写能反映经营规模的关键指标，如饮食行业填写餐位数量，旅业工程填写床位数等；生产经营化工产、“2.3料”栏目中分别填写。、“2.5。如有增设备须在各注栏中注明“增”。0.2/日计。排放去向是指废〔污〕水排入的纳污水体。“2.813、“三、工程选址四周的环境示意图”画出申办工程 点四周五百米半径范围内的地形地物状况示意图，并在图下注