化脓性骨髓炎课件电子教案

化脓性骨髓炎东莞市厚街医院(yīyuàn)骨二科第一页，共85页。化脓性骨髓炎定义：涉及骨膜，骨密质，骨松质与骨髓组织的化脓性细菌感染(gǎnrǎn)。感染(gǎnrǎn)途径1.血源性感染(gǎnrǎn)2.创伤性感染(gǎnrǎn)3.蔓延性感染(gǎnrǎn)第二页，共85页。分类(FĒNLÈI)1、急性血源性骨髓炎2、慢性(mànxìng)血源性骨髓炎3、局限性骨脓肿4、硬化性骨髓炎5、创伤后骨髓炎第三页，共85页。急性(JÍXÌNG)血源性骨髓炎病因：溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，乙型链球菌占第二位。一般致病菌由位于皮肤或粘膜处的感染灶，在原发灶处理不当或机体抵抗力下降时进入血循环。而菌拴受阻于长骨干骺端的毛细血管，在此沉积，引起感染。局部外伤(wàishāng)可能是诱因。第四页，共85页。在生长期，长骨的干骺端血管特别丰富，末梢血管呈弯曲状走行，终支吻合(wěnhé)网形成网状血管窦，血流缓慢，细菌容易在此处停留、繁殖，形成化脓性感染而形成脓肿第五页，共85页。69-1第六页，共85页。病理：骨质破坏，死骨形成，后期(HÒUQĪ)有新生骨，成为包壳。第七页，共85页。1、脓肿形成向外脓肿向骨皮质(pízhì)方向穿——骨膜下脓肿——骨膜下脓肿经骨小管——髓腔（广泛性骨髓炎）向内脓肿向髓腔方向穿———髓腔压力高———经骨小管———、骨皮质(pízhì)、骨膜、皮肤——窦道向上脓肿经骨膜下、关节囊，骨骺方向穿——化脓性关节炎第八页，共85页。急性(jíxìng)血源性骨髓炎的扩散途径第九页，共85页。脓肿可直接进入(jìnrù)关节腔

形成化脓性关节炎第十页，共85页。2、包壳形成既有破坏，也有修复（增生），骨膜下脓肿形成时，被剥离的骨膜产生(chǎnshēng)一层反应性新生骨，新骨逐渐增厚，形成包壳，有保证骨连续性的作用。第十一页，共85页。3、形成死骨：皮质(pízhì)骨内层接受干骺端的血液供应，血供受损后，骨质坏死，肉芽组织将其与存活的骨分开，形成死骨。第十二页，共85页。死骨的命运：小片死骨可被肉芽组织吸收掉，或被吞筮细胞(xìbāo)清除，也可经皮肤窦道排出。大块死骨难以吸收或排出，长期存留体内，使窦道经久不愈，进入慢性阶段。第十三页，共85页。临床表现年龄及部位：儿童多见，以胫骨上段和股骨下段最多见。发病前往往有外伤病史，但很少发现原发感染灶。起病急骤。全身中毒症状严重(yánzhòng)：寒战，高热至39ºC以上，有明显的毒血症症状。第十四页，共85页。临床表现局部症状：1.早期：患区剧痛，局部皮温增高，有局限性压痛，肿胀并不明显。2.后期：局部皮肤水肿、发红，压痛更为明显说明此处已形成骨膜下脓肿。再往后疼痛减轻(jiǎnqīng)，为脓肿穿破第十五页，共85页。后成为软组织深部脓肿，但局部红、肿、热、压痛则更加明显。各关节可有反应性积液。如向髓腔播散，则症状更严重，整个骨干都有骨破坏后，可发生病理性骨折。3.急性骨髓炎的自然病程可维持3～4周。脓肿后形成窦道，疼痛缓解，体温逐渐下降，病变转入慢性阶段。4.部分(bùfen)低毒感染，表现不典型，体征较轻，诊断较困难。第十六页，共85页。红肿热痛第十七页，共85页。窦道(DÒUDÀO)形成第十八页，共85页。临床(LÍNCHUÁNɡ)检查白细胞计数增高，在10×10/L以上，中性粒细胞可占90%以上。血培养结果及药敏实验。局部脓肿分层穿刺。X－ray检查难以显示1cm的骨脓肿CT检查可以提前发现骨膜下脓肿核素骨显像发病后48小时(xiǎoshí)有阳性结果第十九页，共85页。急性(JÍXÌNG)化脓性骨髓炎的影像学表现1：软组织肿胀：发病7-10天内，为软组织充血、水肿所致，无特征性。A：肌肉间隙模糊或消失。B：皮下组织和肌肉间的分界线模糊不清。C：皮下脂肪层内出现(chūxiàn)致密的条纹状和网状阴影，靠近肌肉部分呈纵行排列，靠近外侧呈网状。第二十页，共85页。软组织肿胀(zhǒngzhàng)肌间隙消失第二十一页，共85页。2：骨质破坏：发病10天后，长骨干骺端由于血液循环增加，可出现局限性骨质疏松。约半月后，骨小梁模糊不清或消失，而形成多个小斑点状边缘不清的骨质破坏区（筛孔状骨质破坏），侵及骨皮质可引起骨皮质呈不规则和不连续性的密度减低（虫蚀状骨质破坏），以后(yǐhòu)逐渐融合成较大的骨质破坏区第二十二页，共85页。筛孔样骨质破坏(pòhuài)大片状骨质破坏(pòhuài)第二十三页，共85页。3：骨膜增生：可为单层状、多层状、波浪状或放射状。骨膜新生骨围绕骨干的全部或大部，即包壳（又称骨柩）。包壳被穿破(chuānpò)可出现骨膜缺损。第二十四页，共85页。单层状多层状波浪状第二十五页，共85页。4：死骨：为小片状或长条状致密(ZHÌMÌ)阴影。第二十六页，共85页。5：病变继续发展侵犯软组织可形成(xíngchéng)窦道或可见小死骨经窦道流出。第二十七页，共85页。6：CT：与X线相比，CT更易(ɡènɡyì)发现骨内小的破坏灶和骨周围软组织肿胀，但分辨率较差。软组织脓肿在CT上有典型表现，中心为低密度的脓腔，周围环状软组织密度影为脓肿壁，由炎性肉芽组织及纤维组织构成。CT增强检查脓肿壁因充血而有环状强化。第二十八页，共85页。圆形骨质破坏(pòhuài)区内可见小点状死骨溶骨性骨质破坏(pòhuài)及点状死骨第二十九页，共85页。 骨髓腔破坏的CT表现： 在骨干，水肿、脓液和肉芽组织的CT值比正常(zhèngcháng)的黄骨髓高；在干骺端，松质骨的破坏为小片状低密度影。脓腔内可见由残余骨小梁所形成的边缘模糊的高密度碎块。骨皮质破坏的表现为骨皮质中断，常与骨髓腔内的破坏灶相邻。第三十页，共85页。骨髓腔内斑片状高密度(mìdù)灶，密度(mìdù)不均匀骨皮质局限性增厚、硬化、骨纹理(wénlǐ)消失，其内见坏死区第三十一页，共85页。 7：MR：在确定骨髓(ɡǔsuǐ)炎和软组织感染方面MR明显优于X线和CT，易于区分骨髓(ɡǔsuǐ)腔内的炎性侵润与正常黄骨髓(ɡǔsuǐ)，因此，可确定骨质破坏前的早期感染。T1表现为低或中等信号，与高信号的骨髓(ɡǔsuǐ)脂肪形成鲜明对比。T2对确定脓肿很有价值，病灶的液体成分如脓液和出血呈高信号，死骨呈低信号，其周围组织呈高信号。第三十二页，共85页。T1边界(biānjiè)较清楚大片不均匀低信号区内见不规则长条状脓腔T2长条状脓腔呈高信号(xìnhào)，周围见低信号(xìnhào)区第三十三页，共85页。诊断(ZHĚNDUÀN)与鉴别诊断(ZHĚNDUÀN)诊断1.急骤的高热与毒血症表现;2.长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体;3.该区有一个(yīɡè)明显的压痛区;4.白细胞计数和中性粒细胞增高;第三十四页，共85页。诊断(ZHĚNDUÀN)与鉴别诊断(ZHĚNDUÀN)诊断:5.局部分层穿刺6.病因诊断:获得(huòdé)致病菌,即血培养和分层穿刺培养阳性。应该在起病后早期作出明确诊断和合适治疗，才能避免发展成慢性骨髓炎。第三十五页，共85页。诊断(ZHĚNDUÀN)与鉴别诊断(ZHĚNDUÀN)鉴别诊断：1.蜂窝组织炎:(1)全身症状不一样（全身症状轻）(2)部位不一样（局部红肿热痛表浅，不局限于干骺端）(3)体征不一样,部分(bùfen)鉴别困难,可小切口引流,骨髓炎可发现骨膜下脓肿.第三十六页，共85页。诊断(ZHĚNDUÀN)与鉴别诊断(ZHĚNDUÀN)2、化脓性关节炎（1）部位在关节，红肿热痛；（2）关节穿刺、炎性液体；（3）关节活动受限；（4）X线，早期(zǎoqī)间隙增宽，发展期关节间隙变窄。第三十七页，共85页。3、风湿病(1)发热(fārè)(骨髓炎)(2)关节痛，游走性，炎症消退，关节正常（3）血沉、抗“o”等血液检查呈阳性第三十八页，共85页。（1）发热（骨髓炎），局部皮温高。（2）年龄青少年10—30岁（3）疼痛；夜间痛（4）白细胞计数略高，血清碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶常增高（5）肿块生长快，表面静脉(jìngmài)怒张（6）X线检查葱皮样骨膜反应，靠近骨干，破坏区广泛。（7）活检见肿瘤细胞

4、尤因肉瘤：第三十九页，共85页。治疗(ZHÌLIÁO)目的：阻止骨髓炎由急性期趋向于慢性阶段，早期诊断与治疗是主要的关键(guānjiàn)。1.抗生素治疗:早期,足量,敏感,联合应用。发病5天内使用往往可以控制炎症。5天后使用或细菌对所用抗生素不敏感时，都会影第四十页，共85页。治疗(ZHÌLIÁO)目的：中断骨髓炎由急性期趋向于慢性阶段，早期诊断(zhěnduàn)与治疗是主要的关键。1.抗生素治疗:早期,足量,敏感,联合应用。发病5天内使用往往可以控制炎症。5天后使用或细菌对所用抗生素不敏感时，都会影第四十一页，共85页。治疗(ZHÌLIÁO)

响疗效。应用(yìngyòng)时选用一广谱抗生素和一针对革兰氏阳性球菌的抗生素联合应用(yìngyòng)，待检出致病菌后再调整。治疗后有以下四种结果：（1）在x线片改变出现前全身及局部症状均消失，骨脓肿未形成。（2）在出现x线片改变后全身及局部症状第四十二页，共85页。治疗(ZHÌLIÁO)消失，说明骨脓肿已被控制，有被吸收的可能。这两种情况不需要手术治疗，但仍须连续用抗生素至少3周。（3）全身(quánshēn)症状消退，但局部症状加剧，说明抗生素不能消灭骨脓肿，需要手术引流。（4）全身(quánshēn)及局部症状均不消退。说明A.致病菌对所用抗生素有耐药性。B.有骨脓第四十三页，共85页。治疗(ZHÌLIÁO)肿形成；C.产生迁徙性脓肿。为保全生命需切开引流(yǐnliú)。2.手术治疗目的：（1）引流(yǐnliú)脓液，减少毒血症症状。（2）阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后48～72小时仍不能控制局部症状时进行手术。第四十四页，共85页。治疗(ZHÌLIÁO)延迟的手术只能达到引流目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性(mànxìng)骨髓炎的演变。1.手术的方法；（1）钻孔引流（2）开窗减压2.伤口的处理：（1）闭式灌洗引流（2）单纯闭式引流第四十五页，共85页。69-5第四十六页，共85页。69-7第四十七页，共85页。闭式灌洗(ɡuànxǐ)引流第四十八页，共85页。治疗(ZHÌLIÁO)（3）伤口不缝，填充碘仿纱条，5～10天后作延迟缝合。3.全身辅助治疗降温、补液、纠正酸中毒必要时少量多次输血4.局部辅助治疗皮牵或石膏托固定，作用（1）止痛；（2）防止(fángzhǐ)关节挛缩畸形；（3）防止(fángzhǐ)病理性骨折。第四十九页，共85页。慢性(MÀNXÌNG)血源性骨髓炎原因：（1）急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢性(mànxìng)骨髓炎；（2）系低毒性感染，在发病时即表现为慢性(mànxìng)骨髓炎。病理：死骨，死腔，窦道形成死骨排净后，窦道口闭合，儿童病例小的腔隙可由新骨或疤痕组织充填；成人病例，腔隙内可有致病菌残留，随时可以复发。第五十页，共85页。慢性(MÀNXÌNG)血源性骨髓炎细菌学；以金黄色葡萄球菌为主要(zhǔyào)致病菌，多为混合感染，最常检出是A型与非A型链球菌，绿脓杆菌等。近年来革兰氏阴性菌引起的骨髓炎增多。儿童可有嗜血属流感杆菌骨感染。第五十一页，共85页。临床表现1.全身(quánshēn)表现：病变不活动阶段可以无症状，急性感染发作时体温可升1~2°C。急性发作约数月、数年一次，由于体质不好或身体抵抗力低下可诱发。第五十二页，共85页。临床表现2.局部表现：骨失去原有的形态，骨骼扭曲畸形，增粗，皮肤色素沉着，有多处瘢痕，稍有破损即可引起经久不愈的溃疡。局部可有窦道口，长期不愈合，急性(jíxìng)感染发作时局红、第五十三页，共85页。临床表现肿、热、痛，原已闭塞的窦道口可开放，排出多量脓液，掉出死骨后闭合。窦道口皮肤可能会癌变(áibiàn)。儿童可因骨骺破坏而影响骨发育，偶有病理骨折者。第五十四页，共85页。屈曲畸形第五十五页，共85页。第五十六页，共85页。临床表现3.放射学变化：早期有虫蚀状骨破坏与骨质稀疏，并出现硬化区。有层状骨膜反应，新生骨逐渐变厚和致密，坏死脱落成为死骨。X线片上死骨表现为完全孤立的骨片，没有(méiyǒu)骨小梁结构，浓白致密，边缘不第五十七页，共85页。临床表现规则，周围有空隙。CT片可以显示出脓腔与小型死骨。部分病例可经窦道(dòudào)插管造影显示脓腔。第五十八页，共85页。1：患骨明显(MÍNGXIǍN)增生硬化，常见于脓肿周围并逐渐移行为正常的骨组织。影像学变化(biànhuà)第五十九页，共85页。2：骨膜明显增生且与骨皮质融合在一起，骨径增粗，轮廓不规则；骨内膜增生使骨髓腔密度增高(zēnggāo)，骨髓腔变小或消失。第六十页，共85页。 3：在骨质增生硬化中可见(kějiàn)大小不等的脓腔及死骨，CT及MR更易发现脓腔和死骨。 第六十一页，共85页。4：窦道形成：有时可见到沟通(gōutōng)脓腔与软组织间的透亮带，相当于皮肤的部位局限性凹陷。第六十二页，共85页。第六十三页，共85页。第六十四页，共85页。第六十五页，共85页。第六十六页，共85页。诊断(ZHĚNDUÀN)根据病史和临床表现，特别(tèbié)是有经窦道及经窦道排出过死骨的，很容易诊断。X线片可以证实有无死骨，了解形状、数量、大小和部位。以及附近包壳生长情况。第六十七页，共85页。治疗(ZHÌLIÁO)以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔，即病灶(bìngzào)清除术。1.手术指征：有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗。2.手术禁忌证：（1）慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶(bìngzào)清除术，应以第六十八页，共85页。治疗(ZHÌLIÁO)抗生素治疗(zhìliáo)为主，积脓时宜切开引流。（2）大块死骨形成而包壳尚未充分生成，过早取掉大块死骨会造成长段骨缺损，须待包壳生成后再手术。但近来有感染下植骨成功的，为相对禁忌证。第六十九页，共85页。治疗(ZHÌLIÁO)3.手术(shǒushù)方法：术前作细菌培养和药敏试验，最好在术前2日开始应用抗生素。同时必须解决a.病灶的清除；b.消灭死腔；c.伤口的闭合这三个问题。（1）清除病灶：（2）消灭死腔：a.碟形手术(shǒushù)第七十页，共85页。治疗(ZHÌLIÁO)b.肌瓣填塞(tiánsāi)c.闭式灌流：灌洗持续时间一般为1～2周，体温正常，伤口局部无炎症，流出的液体清澈透亮可拔管。d.庆大霉素－骨水泥链珠填塞(tiánsāi)和二期植骨：2周后可拔珠。e.伤口的闭合：最好一期缝合，并留置负压引流管。二期愈合的Orr第七十一页，共85页。碟形凿骨术疗法(liáofǎ)：底小口大。骨腔内填充凡士林纱布(shābù)或碘仿纱条第七十二页，共85页。封闭式冲洗（持续）：病灶(bìngzào)清除术后持续冲洗。进水管出水管第七十三页，共85页。

庆大霉素珠链置入法：Septopal珠链含聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）、庆大霉素以及作为造影剂的二氧化锆，PMMA基质结构使其成为庆大霉素载体，抗生素通过扩散过程缓慢地释放。它能持续释放高浓度抗生素，直接杀灭隐匿在病变骨及周围组织中的致病菌。其在体内持续释放有效浓度的抗生素可维持4～6周，药效主要依靠(yīkào)珠链的大小和数量以及局部的环境。病灶清除术后3～5d开始拔链。第