临床麻醉病案讨论讲课教案

重症感染(gǎnrǎn)麻醉与术后烦躁1例

隗清第一页，共17页。患者男性，50岁，78kg。主诉：下腹疼痛伴发热二天。简要病史：患者因“下腹疼痛伴发热二天”入院(rùyuàn)（9：00am）。查体：血压130/80mmHg，心率110bpm，腹膨隆，下腹部压痛及反跳痛阳性，伴肌卫。入院(rùyuàn)血常规“WBC：15.9×10e9/L，NE96.2%,Hb等正常”，生化、凝血基本正常，胸片：左上肺高密度影。诊断“弥漫性腹膜炎阑尾穿孔？”，于16：00pm，行急诊剖腹探查。病史(bìnɡshǐ)简介第二页，共17页。入手术室时：T38.8℃，P125bpm，R浅快，BP130/81mmHg，神清，精神(jīngshén)差，呼吸促，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心率125bpm，律齐，无杂音，腹部压痛、反跳痛明显，双下肢不肿。第三页，共17页。如何选择麻醉(mázuì)方案？问题(wèntí)：第四页，共17页。麻醉(mázuì)诱导方案选择静吸复合气管插管全身(quánshēn)麻醉（未选用椎管内麻醉）。麻醉前用药：戊乙奎醚0.5mg+地米10mg麻醉诱导：依次静脉给予咪达唑仑2mg、舒芬太尼30mg、依托咪酯20mg、顺式阿曲库胺20mg。第五页，共17页。术中麻醉(mázuì)监测ECG、心律BPSPO2尿量（诱导后置入尿管）PETCO2应完善的监测：CVP（指导补液）、有创动脉压（观察血压变化更及时）、动脉血气分析（积极(jījí)纠正酸中毒）等。第六页，共17页。剖腹探查：（1）阑尾坏死穿孔（2）肠腔积气、积液明显(míngxiǎn)（3）可见较多脓性渗出物，阑尾系膜与盆底腹膜粘连行阑尾切除+盆腔(pénqiāng)引流+腹腔引流术术后病检：急性(jíxìng)坏疽性阑尾炎伴穿孔。诊断：1.急性坏疽性阑尾炎伴穿孔

2.弥漫性腹膜炎第七页，共17页。该患者(huànzhě)病理生理特点1.不完全性肠梗阻2.腹腔(fùqiāng)感染1.不能进食、呕吐：体液丢失(diūsī)2.肠腔炎症、坏死、渗出：肠液外渗，碱性离子丢失(diūsī)，酸性产物增多3.细菌繁殖、内毒素血症：血管扩张、有效循环减少，血压下降第八页，共17页。问题(wèntí)1.术中麻醉如何维持？

2.循环(xúnhuán)、呼吸的管理？第九页，共17页。术中用药(yònɡyào)麻醉维持(wéichí)术中给予丙泊酚2-3mg/kg·h持续输注；瑞芬太尼0.1-0.2ug/kg·min，间断给予七氟烷0.6-2.0%静吸复合麻醉。其他药物(1)；氢化可的松：50mgivgtt；(2):阿扎司琼10mgiv；

第十页，共17页。术中液体(yètǐ)管理术中补液总量2500ml（晶体(jīngtǐ)）；术中总出量：400ml失血：200ml尿量：200ml第十一页，共17页。术中管理(guǎnlǐ)循环(xúnhuán)管理通过吸入、静脉药物调节，维持血压130/65mmHg，HR100bpm。呼吸管理呼吸机参数：容量控制，FiO2100%,频率12bpm，VT：520ml，呼末CO2：34mmHg手术结束前15分钟给予舒芬15ug。第十二页，共17页。苏醒(sūxǐng)期手术结束后约5min，患者恢复自主呼吸，肌力可。伴躁动。BP130/66、P105予丙泊酚镇静、舒芬镇痛。与试脱呼吸机，SPO2维持在97%左右，考虑导管刺激，与新斯的明1mg、氟马西尼0.2mgiv后拔管。观察与对症处理一小时(xiǎoshí)后，患者仍烦躁，予送人ICU。第十三页，共17页。术后治疗(zhìliáo)术后转入ICU监护(jiānhù)治疗●抗感染、镇静。●补液。●营养支持。

经在ICU治疗共2天，生命体征稳定，双肺未闻及干湿性啰音，心率(xīnlǜ)86次/min，血压正常。转入普通病房，后进一步治疗后出院。出院时血常规、生化基本正常。第十四页，共17页。患者术后出现(chūxiàn)烦躁的原因？第十五页，共17页。常见全麻后烦躁(fánzào)的原因：呼吸系统(hūxīxìtǒnɡ)：肌松药引起的呼吸困难（外周性）；阿片类镇痛药的残余作用（中枢性）；镇静药所致；肥胖致舌后坠、膈肌上抬致通气不足、低氧血症。循环系统:高血压、