0～6岁儿童健康管理服务手册

--可编辑-感谢下载支持梅州市梅县区～06～编 号：父亲姓名： 母亲姓名：儿童姓名： 诞生日期：住 址：梅县区妇幼保健院编制生儿家庭访视记录表性别 0未知的性别1男2女身份证号父亲 姓名 职业母亲 姓名 职业

□诞生日期家庭住址联系联系

□□□□□□□□诞生日期诞生日期诞生孕周 周助产机构名称生儿窒息 1无2有

母亲妊娠期患病状况1糖尿病 2妊娠期高血压3其他12345双多胎6臀位□是否有畸型 1无 2有

□□/□□生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详 □生儿疾病筛查：1甲低2苯丙酮尿症3其他遗传代谢病 □生儿诞生体重 kg123人工*呕吐 1无2有体温 ℃

目前体重 kg□ *吃奶量 ml/次□*大便1糊状2稀 □脉率 次/分钟

诞生身长 cm*吃奶次数 次/日*大便次数 次/日呼吸频率 次/分钟1红润2黄染3其他

黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足 □前囟 cm× cm 1正常2膨隆3凹陷4其他 □眼外观 1未见特别2特别

□四肢活动度1未见特别2特别 □耳外观1未见特别2特别鼻1未见特别2特别口腔1未见特别2特别心肺听诊1未见特别2特别腹部触诊1未见特别2特别脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他

颈部包块 1无 2有 □皮肤1未见特别2湿疹3糜烂4其他 □肛门 1未见特别2特别 □外生殖器 1未见特别2特别 □脊柱 1未见特别2特别 □□转诊建议1无转诊建议1无2有缘由：□机构及科室：指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防损害指导5口腔保健指导□/□/□/□/□本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名颈部包块cm×2无cmcm×2无cm1有cm×2无cmcm×cm1有1有—————眼外观12特别12特别12特别12特别体格检查耳外观腹部—————12特别12特别12特别脐部1未脱2脱落—————12特别12特别12特别12特别12特别12未通过出牙数〔颗〕——————————出牙数〔颗〕12特别2特别---—————四肢可疑佝偻病病症34其他—————12特别12特别12特别1无3多汗2夜惊4烦躁1无3多汗2夜惊4烦躁1无2夜惊1无2颅骨软化3方颅4 1无2颅骨软化3方颅4 1肋串珠2肋外翻3肋可疑佝偻病体征枕秃 枕秃 软骨沟4鸡胸5手镯征34烦躁123肋45手镯征月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期〔cm〕〔cm〕面色123其他123其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见特别2特别1未见特别2特别1未见特别2特别1未见特别2特别前囟1闭合２未闭1闭合２未闭1闭合２未闭1闭合２未闭血红蛋白值户外活动g/L小时/日g/L小时/日g/L小时/日g/L/日DIU/日IU/日IU/日IU/日发育评估1通过2未过1通过2未过1通过2未过1通过2未过两次随访间患病状况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他12有12有12有12有转诊建议缘由：缘由：缘由：缘由：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1科学喂养1科学喂养1科学喂养1科学喂养指导2生长发育2生长发育2生长发育2生长发育3疾病预防3疾病预防3疾病预防3疾病预防/外生殖器1/外生殖器12特别12特别12特别12特别下次随访日期随访医生签名体格检查步态—————1未见特别2特别1未见特别2特别1未见特别2特别月〔年〕龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重(kg)上上上上身长(cm)上上上上面色1红润2其他1红润2其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见特别2特别2特别2特别2特别1闭合２未闭 1闭合２未闭 1闭合２未闭前囟 —————cm× cmcm× cmcm× cm眼外观 1未见特别2特别2特别2特别2特别耳外观 1未见特别2特别2特别2特别2特别听力 1通过2未通过—————12未通过—————出牙/龋齿数〔颗〕 ////心肺1未见特别2特别2特别2特别2特别腹部1未见特别2特别2特别2特别2特别四肢1未见特别2特别2特别2特别2特别血红蛋白值户外活动—————小时/日g/L小时/日—————小时/日g/L/日DIU/日IU/日IU/日—————发育评估1通过 2未过1通过 2未过1通过 2未过—————两次随访间患病状况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他1无 2有1无 2有1无 2有1无 2有转诊建议缘由：缘由：缘由：缘由：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1科学喂养1科学喂养1合理膳食1合理膳食2生长发育2生长发育2生长发育2生长发育3疾病预防3疾病预防3疾病预防3疾病预防4预防意外损害4预防意外损害4预防意外损害4预防意外损害5口腔保健5口腔保健5口腔保健5口腔保健1“O”型腿1“O1“O”型腿1“O”型腿1“O”型腿可疑佝偻病体征—————2“X”型腿 2“X”型腿 2“X”型腿下次随访日期随访医生签名12低体重12低体重12低体重12低体重体格发育评价345超重345超重34发育缓慢34发育缓慢5超重5超重月龄3岁4岁5岁6岁随访日期视力 —————听力 1通过2未过

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—————体〔颗〕/龋齿数格心肺检查 腹部其他

/12特别12特别

/12特别12特别

/12特别12特别

/12特别12特别两次随访间患病状况

g/Lg/Lg/Lg/L无肺炎次g/Lg/Lg/Lg/L无肺炎次无肺炎次无肺炎次无肺炎次3腹泻次3腹泻次3腹泻次3腹泻次外伤其他12有次外伤其他12有次外伤其他12有次外伤其他次缘由：缘由：缘由：缘由：转诊建