卒中中医诊疗思路

卒中中医诊疗思路学习目标了解：卒中中医规范诊疗的重要性掌握：解读卒中单元中医诊疗常规，学习中风病辨证论治思路，掌握常见证型的方药选择、临床常用中成药用法一、卒中中医基础理论

中风病：是由于气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外所引起的脑髓神机受损。临床以突然昏仆、半身不遂、言语謇涩或不语、口舌歪斜、偏身麻木为主症。始见于《内经》，分别有“偏枯”、“痱风”、“薄厥”之称。病因:五行中任何一行的失调均可诱发病机：肝肾亏虚，风火痰瘀阻滞筋脉病位:脑髓血脉病性：本虚标实二、卒中中医诊断：

参照1996国家中医药管理局脑病急症协作组:中风病诊断与疗效评定标准中的病名诊断标准(国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准)AHA/ASA卒中定义(l)主症:半身不遂，神识昏蒙，言语赛涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。(2)次症:头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。(3)起病方式:急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。(4)发病年龄:多在40岁以上。〔使用说明」具备两个主症以上，或一个主症两个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊;不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。三、分型、分期、分阶段的个性化诊治（一）、按证类分型(二)、按时间发展分期

(三)、按康复评定分阶段（一）、按证类分型

参照国家“十五”科技攻关课题“中风病急性期综合治疗方案研究”(2001BA701A12a)拟订的辨证及方药辩病分型中络中经中腑中脏中经络中脏腑辩证论治闭证脱证阳闭阴闭风痰阻络阴虚风动气虚血瘀痰热腑实痰热内闭痰湿蒙神元气败脱方药化痰通络方育阴熄风汤益气化瘀汤星蒌承气汤清心宣窍汤（三宝）清醒涤痰汤（苏合香丸）参附汤、四逆汤

★中风发病机制及临床表现复杂，决定了中风诊疗须多方面、个体化、阶段性综合诊疗；个性化的诊疗表现为标准化的辨证论治；符合现代卒中单元理念★活血化瘀中药应用：离经之血即为瘀，瘀之不去，脉络不通

破血逐瘀的中药可以加速和促进血肿溶化与吸收,降低颅内压,减轻脑水肿,保护血脑屏障,改善血肿周围的微循环,保护神经元等作用“十五后期”课题组曾提出针对破血逐瘀治疗AICH的72h时间窗概念急性脑出血超急期内发病0～4h应慎用破血逐瘀的中药及复方

★通腑泄热法应用

40%～60%中风急性期病人伴“腑气不通”症状釜底抽薪法与西药脱水利尿以降低颅压,消除脑水肿有相辅相成作用。★剂型的改革：危急重症抢救中改革剂型仍是中医急诊中需要解决的问题

(二)、按时间发展分期

1、急性期发病—4周2、恢复期4周---半年3、后遗症期发病半年以上(三)、按康复评定分阶段★康复是针对功能的恢复而言，因此针对功能状态的评定来分阶段，主要用于指导康复治疗。意识状态的评定《Glasgow昏迷量表》和美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）。运动功能评定首选Brunnstrom评价法、Fugl－Meyer量表，日常生活活动能力评定首选Barthel指数量表

(一)急性期此期特点是生命征不稳，康复重点主要在防止二次损伤(二)软瘫期

相当于Brunnstrom偏瘫功能分级的Ⅰ～Ⅱ级。(三)痉挛期相当于Brunnstrom偏瘫功能评价的Ⅲ～Ⅳ阶段(四)相对恢复期采用Barthel指数评定日常生活活动能力，四、诊治方案的具体实施内科基础治疗+卒中单元基本要求十辨证汤剂十静脉滴注中药制剂+中医综合康复措施十常规护理+中医健康教育内科基础治疗常规治疗：吸氧（高压氧）；脱水降低颅内压；控制血压、体温、血糖；纠正水、电解质、酸碱平衡；并发症的处理等等。严重出血性卒中者予开颅或微创手术。（二）卒中单元——医疗质量核心控制标准(一)深静脉血栓的评价与防范(二)发病48小时内给予阿司匹林治疗(三)发病小于3小时的r-tPA的溶栓治疗(四)房颤病人的抗凝治疗(五)吞咽功能的评价和吞咽管理(六)早期康复计划的制定和实施(七)健康教育的干预(八)血脂筛查(九)戒烟(十)出院时抗血小板药物的应用和出院建议(危险因素）（三）辨证论治

参照国家“十五”科技攻关课题“中风病急性期综合治疗方案研究”(200B1A70A112a)参照本院中风病康复诊疗常规参照国家高技术研究发展计划863课题《缺血性中风早期康复和避免复发中医方案研究》

A、急性期1.康复评定2.治疗（1）中脏腑（闭症、脱症）1)闭症①选水沟、内关、三阴交进行针刺

②中药制剂：A、三宝、B、苏合香丸C.清开灵注射液或醒脑静注射液

D、痰热内闭证:1、中风Ⅰ号方（本院制剂）

黄芩川连大黄天麻钩藤夏枯草白芍天竺黄木通桑白皮生地黄九节菖蒲2、清心宣窍汤黄连l0g山栀10g丹参l4天麻10g钩藤20g石菖蒲10g粉丹皮10gE、痰湿蒙神证:清醒涤痰汤法半夏l5g天竺黄l0g石菖蒲l0g天麻l0g钩藤l0g丹参20g2)脱症①选用神阙隔盐灸②配合参附汤（人参15g、炮附子先煎30g）回阳救逆③中药制剂：参附注射液30-60ml或参麦注射液★中医治疗原则精髓在辩证施治，因此越是在危急关要之时，越要明晰辩清轻重缓急、标本虚实，制定适宜的治则方案。防被假象迷惑，失治于时

（2）中经络

1、风痰瘀阻半身不遂,口舌歪斜,言语蹇涩或不语,感觉减退或消失,目眩,痰多而粘,舌质暗淡,舌苔薄白或白腻,脉弦滑。方药:化痰通络汤法半夏lOg生白术10g天麻lOg丹参20g三七3g香附lSg酒大黄5g2、痰热腑实症

半身不遂,口舌歪斜,言语蹇涩或不语。感觉减退或消失,头痛目眩,咯痰或痰多,腹胀便干便秘,舌质暗红。苔黄腻,脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大方药:星蒌承气汤

全瓜蒌30gIB南星6g生大黄l0g后下芒硝l0g中服丹参20g3、气虚血瘀证:

半身不遂,口舌歪斜,言语蹇涩或不语,感觉减退或消失,面色胱白,气短乏力,自汗出,舌质暗淡1舌苔白腻或有齿痕,脉沉细。方药:益气化瘀汤生黄芪30g全当归l0g桃仁10g草红花l0g赤芍l0g柴胡l0g～川芎10g4、阴虚风动证:半身不遂,口舌歪斜,言语蹇涩或不语。感觉减退或消失,眩晕耳鸣,手足心热,咽干口燥,舌质红瘦。少苔或无苔,脉弦细数。方药:肓阴熄风汤生地黄20g山萸肉l0g钩藤30g天麻l0g丹参l0g白芍l0g(二)中药注射液灯盏细辛注射液、苦碟子注射液使用方法:一次40ml。一日1次。用0.9%氯化钠注射液5DDmi稀释后缓慢滴点。入组后住院期间连续使用14天。冬(夏)天发病者,建议患者在夏(冬)至前后给予10预防用药。(三)中成药:

1、灯盏生脉胶囊使用方法:出院后前2个月给予治疗量,2粒/次,每天3次;后4个月给予预防量,1粒/次,每天3次。饭后30分钟,温开水冲服,共用6个月。建议每服用2个月后,停药7天。2、脑栓通胶囊干预方法:出院后前2个月给予治疗量。3粒/次、每天3次;后4个月给予预防量,1粒/次。每天3次。饭后10分钟。温开水冲服。共用6个月。建议每服用1个月后。停药7天。(四)中药泡洗方药及方法1、复元通络液1号:川乌、草乌、生黄芪、当归、桃仁、怀牛膝、希签草、桑桂枝1红花、川椒等。2、复元通络液2号:川乌草乌、伸筋草、透骨草希签草、白芍、生甘草木瓜、萆解、汉防己、桑桂枝、红花、川椒等【B】〔软瘫期〕１．康复评定（1）Fugl-Meyer量表运动功能评定标准：运动总积分分级临床意义＜50分Ⅰ患肢严重运动障碍，几乎无运动50～84分Ⅱ患肢明显运动障碍85～95分Ⅲ患肢中等度运动障碍，手功能障碍96～99分Ⅳ患肢轻度运动障碍（2）根据Barthel指数记分，将日常生活活动能力分成良、中、差三级：

２．治疗

此期相当于Brunnstrom偏瘫功能分级的Ⅰ～Ⅱ级（１）本期的传统康复治疗首选巨刺法，即健侧取穴的方法，利用健侧经气，在针刺刺激下调动患侧经络中残存之真气，共同驱除同经之邪气，使瘫侧受损的功能得以恢复，潜在的运动能力得以发挥

[基本穴位]：选取健侧上、下肢阳明经腧穴。如手三里、外关、合谷、梁丘、足三里、解溪。（2）传统手法治疗首选叩击法或拍法作用于患侧

（3）功能训练（4）物理因子治疗：

（5）作业治疗：

【C】（痉挛期）１．康复评定２．治疗此期相当于Brunnstrom偏瘫功能评价的Ⅲ～Ⅳ阶段

（1）针刺以“拮抗肌取穴”为基本原则。[穴位]：上肢取肩髃、肩中（位于肩臂三角肌之中央，当后臂肱骨之外侧，去肩骨缝寸）、手三里、外关、合谷；下肢取三皇穴（相当于脾经的阴陵泉、漏谷、三阴交）、委中、承山

（2）传统手法治疗：

1）弹拨法

2）擦法3）运动关节法（3）中药外治：舒筋止痉外洗方(4)功能训练：

【D】（相对恢复期）1.康复评定2.治疗相对恢复期相当于Brunnstrom偏瘫功能评价的Ⅴ～Ⅵ阶段

1)可按照“治痿独取阳明”理论选穴、针刺

2)采用运动关节类手法及按揉法、拿法、搓法等以防止关节挛缩、解除功能锻炼或针灸后的肌疲劳、增强本体感觉的刺激，促进运动模式的改变。（3）方药：A.患者以肝肾不足、