挛缩和关节障碍

挛缩和关节障碍2023/2/62概述定义发生机制2023/2/632023/2/642023/2/65定义挛缩（contracture）关节活动障碍(jointmotiondisorder)是骨关节与肌肉伤病后关节内外或周围的纤维组织紧缩和缩短所引起的该关节的活动范围受限。2023/2/66病因常见于骨骼、关节和肌肉系统损伤各种类型的神经瘫痪长期卧床、长期坐轮椅仅讨论关节活动障碍的纤维性因素2023/2/67

发生机制关节内韧带损伤创伤后血肿纤维化与瘢痕粘连关节囊及附近组织的粘连与挛缩跨关节的肌肉、肌腱与周围滑囊等组织挛缩和粘连关节外的创伤后制动关节非功能位造成关节畸形与关节及肌肉、肌腱本身的损伤或炎症2023/2/68发病机制超关节固定时间较长，难以有效进行关节活动肢体静脉血及淋巴回流不畅，组织间隙中浆液纤维性渗出物和纤维蛋白沉积，关节内及周围组织发生纤维性粘连。2023/2/69内容提要概述康复问题诊断预防康复治疗基础治疗2023/2/610康复问题ADL制动或直接创伤外科手术后出血、充血肢体废用或痉挛2023/2/611内容提要概述康复问题诊断预防康复治疗基础治疗2023/2/612纤维性关节功能障碍原发疾病ROM受限排出骨病导致的ROM受限2023/2/613挛缩和痉挛鉴别诊断程序利多卡因的诊断性阻滞ROM受限无痉挛不确定是否有痉挛挛缩ROM受限改善未到正常ROM受限范围未变ROM达到正常挛缩痉挛挛缩和痉挛2023/2/614利多卡因的诊断性阻滞程序测量靶关节ROM（ＰＲＯＭ和ＡＲＯＭ）确定注射的靶肌肉（如：小腿三头肌）抽取０．９％氯化钠＋２％利多卡因（等量，注意使用的禁忌症）注射靶肌肉（多点、多向、多层）２小时后观察靶关节ROM（ＰＲＯＭ和ＡＲＯＭ）确定痉挛和挛缩的因素2023/2/615利多卡因使用禁忌症对有药物过敏史及特异质反应者严重心脏阻滞，包括Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞，双束支阻滞严重窦房节功能障碍原有室内传导阻滞者本品含糖，糖尿病患者禁用2023/2/616内容提要概述康复问题诊断预防康复治疗基础治疗2023/2/617预防持续被动运动（CPM）手术方式早期康复介入2023/2/6182023/2/619持续被动运动（CPM）应用范围：骨折术后、关节置换、成形及引流术后、关节挛缩粘连松解术后和关节软骨损伤术后等。2023/2/620作用机制温和持续地牵引关节及周围组织，可防止纤维挛缩和松解粘连，保持关节活动范围。可减轻韧带的萎缩，增加修复后韧带的强度。2023/2/621作用机制关节面相对运动加速关节液的流转与更新，同时对关节软骨的交替压力，可促使软骨基质内液与关节液的交换，保持软骨营养，防止其退变。在软骨修复过程中，CPM可促进未分化细胞向软骨细胞转化，关节面由透明软骨覆盖，减少骨关节病的发生率。2023/2/622作用机制可保持本体感觉的冲动发放，阻断疼痛信号的传递，减轻疼痛。同一般运动相比，作用时间长，运动缓慢、稳定、可控，更为安全、舒适，CPM关节受力小，在关节损伤或炎症早期应用而不引起损害。2023/2/623操作方法相应关节的专用器械。肌肉充分放松。关节活动幅度、速度和持续时间可按需设定。2023/2/624关节活动幅度、速度和持续时间从无痛可动范围开始，酌情扩大，直至有轻微疼痛为止。幅度每分钟一个周期，关节术后或炎症活动期可缓慢。运动时间开始24h持续进行，逐渐缩短为每天12、8、4或2h。但防止粘连形成宜24h持续进行，时间不少于一周，然后改为间歇进行。人工关节置换术后常常间歇应用CPM1~2周。2023/2/625注意事项维护ROM或预防其发生功能障碍，应在新鲜创伤早期手术后，在手术松解后使用，不能直接应用于未经松解得功能障碍者。起始时间在手术后麻醉尚未失效之前，而非手术后若干小时，甚至拆线后。2023/2/626手术方式强力内固定术后，即可进行主动和被动活动，防止挛缩的发生，而不影响手术部位骨折的愈合。2023/2/627早期康复介入了解手术特征最大可能早期康复介入2023/2/628内容提要概述康复问题诊断预防康复治疗基础治疗2023/2/629康复治疗基础尽量消除导致挛缩的一切原因，注意与原来疾病的协调，不要加重原发疾病。在纤维组织挛缩未形成或关节内外粘连开始之前，持久、温和的牵引可防止挛缩的发生；纤维组织包括肌腱、韧带等具有一定的强度和刚度，在拉力的作用下，产生应力应变关系，导致弹性和塑性延长；2023/2/630康复治疗基础纤维组织在拉力的作用下，产生一种不再回缩的塑性延长，这种非弹性延长可达原长的6%至8%，然后才产生断裂；纤维组织在外力的作用下粘弹性的特点：应力应变、蠕变、应力松弛等，反复牵拉后每次取得一定的延长，所需应力逐渐减少，最终使导致关节活动受限的挛缩组织得以松解，关节ROM范围改善。2023/2/631内容提要概述康复问题诊断预防康复治疗基础治疗2023/2/632治疗关节活动练习物理因子治疗矫形器手术治疗2023/2/633关节活动练习主动运动被动运动助力运动关节功能牵引2023/2/634主动运动活跃肢体血液循环，消除肿胀。进行时根据疼痛感觉控制用力程度，不易造成损伤，宜早期实施。主动运动对早期或轻度挛缩效果较好，对后期关节挛缩粘连牢固者效果欠佳。开始动作宜平缓，尽可能达最大关节活动幅度，然后再维持。用力以引起紧张或轻度疼痛为度，每一动作重复至少20~30次。多轴关节各方向依次进行，每天练习2~4次。2023/2/635被动运动由治疗师帮助或患者自我用健肢进行治疗手法包括西方的关节松动术和中医的推拿按摩术两类。作用较主动运动有力，活动到最大幅度也可短时维持。必须小心根据疼痛感觉控制用力程度，切忌施行暴力，避免引起新的损伤。2023/2/636助力运动通常由健肢徒手或借助棍棒、滑轮、绳索、方向盘、肋木、拉力器等多种简单器械，对患肢的主动运动施加辅助力量，兼有主动运动和被动运动的特点，在运动治疗中应用广泛。2023/2/637关节功能牵引对需扩大活动范围的关节作一定时间持续的牵引，使挛缩及粘连的纤维组织产生更多的塑性延长，同时该方法牵引力稳定，不易引起新的损伤。2023/2/638关节功能牵引将挛缩关节的近端肢体用支架或特制的牵引装置稳定的固定于适当姿势，充分放松关节周围肌群后，在其远端肢体按需要方向用沙袋进行重力牵引。沙袋重量以引起一定的紧张或轻度疼痛感觉，可以耐受，但不引起反射性肌痉挛为度。一次牵引持续时间10~20min，不同关节、不同方向的牵引可依次进行，每天进行1~2次。2023/2/639物理因子治疗蜡疗电疗热疗水疗2023/2/640矫形器术后早期固定关节于理想的最大角度康复治疗进展期巩固治疗结果，待关节角度进一步改善时更换矫形器。多采用临时性矫形器，如系列石膏、可调控夹板等，但应防止矫形器下的皮肤压伤，禁忌剧烈疼痛。2023/2/641实例先天性马蹄内翻足2023/2/642实例2023/2/643实例2023/2/644手术治疗麻醉下大推拿关节镜下松解挛缩松解术2023/2/645麻醉下大推拿在反复经以上治疗未见效果后可采用。常规手术室麻醉（基础麻醉多用）完毕后，手法用力牵拉和屈伸关节，撕裂关节内外的粘连纤维组织，达接近理想的关节角度起到松解作用。术后冰敷、加压包扎以减轻关节内出血和水肿，同时采用矫形器辅助固定。麻醉下大推拿容易导致骨折、肌肉肌腱断裂、关节内出血和血管神经损伤等多种并发症，应谨慎操作。2023/2/646关节镜下松解在关节镜下切除关节内增生的瘢痕组织。首先解除引起关节功能障碍的关节内因素，术中若未达到理想角度，再进行手法牵伸，以进一步牵拉挛缩的关节囊和关节外导致挛缩与粘连，接近理想角度后。根据具体情况，决定是否采用矫形器。2023/2/647关节清理2023/2/648挛缩松解术术前仔细分析挛缩的主要部位，讨论引起关节功能障碍的关键因素，决定手术的术式和