上肢神经损伤

上肢神经损伤内容周围神经的显微结构神经损伤的病理变化神经损伤的分类神经损伤的治疗原则神经损伤的诊断神经损伤的修复方法移植神经的来源影响神经功能恢复的因素常见的神经损伤神经束支移位治疗臂丛损伤一周围神经的显微结构神经元：

组成神经系统最基本的结构和功能单位，它具有感受刺激（后根）传导兴奋作用（前根）周围神经的传导示意图

神经干神经纤维支持组织营养血管外膜束膜内膜内丛结构图轴索髓鞘神经内膜图7图8Sunderland试验兔坐骨N，20cm有血运，断7cmN延长8%传导障碍，15%传导受阻因此：7cm×15%＝二神经损伤的病理变化

1850年，德国医生Wallrian曾描述蛙的咽神经切断以后，切断神经的病理变化，后人称此变化为华勒氏变性（WallerianDegeneration）远端轴索分裂成碎片吞噬Cell增生消化清除碎片神经干塌陷神经内膜管内Schwanncell神经内膜增粗新生N纤维长入48h后近端同样WallerianDegeneration仅限2mm内5-6天后断裂的N修复后

伤口处SchwannCell及成纤维细胞断端之间支持组织愈合Schwannsheath被沟通近端的Axon轴索以3-4位数目长入进入Shwannsheath进入间质神经生长速度3mm/日，实际1mm/日近来研究证明：华勒氏变性和再生相互重叠，相互影响的过程伤后神经轴芽定向生长，感觉感觉，运动运动（相互距离1cm内)神经终板可以再生三神经损伤的分类（一）1943年Seddon分类法神经传导功能障碍（神经失用）运动障碍而感觉存在，数天-数月自行缓解

轴索断裂神经断裂（二)1951年Sundenland分类法轴索损伤轴索断裂神经纤维断裂神经外膜尚连续神经完全断裂Sundenland分类法四神经损伤的治疗原则尽快恢复连续性最基本的治疗原则仔早显剖残张床练仔：仔细检查，仔细记录，除外有无损伤早：尽早恢复其连续性显：显微外科技术剖：自正常组织寻找残：残端的处理张：不能有张力缝合床：接受N的基床血运好练：功能锻炼，康复治疗80%--Ⅰ、Ⅱ类损伤_自行恢复闭合伤

20%--根据N再生速度去判断

开放伤：切割伤、撕裂伤、弹伤分别处理

五神经损伤的诊断（一）感觉功能障碍单一N支配区：正中N（示中指末节），尺N（小指末节），桡神经（虎口背侧）两点区分试验：1935年Weber想出，但需注意以下几点Tinelsign叩击试验植物N检查：指甲，皮肤5两点区分试验Tinelsign叩击试验检查N的单一支配区两点同时接触检查纵向检查移动性两点检查正常值：3--mm用途：检查神经损伤部位修复后神经损伤生长是否正常（二）运动功能障碍神经伤，肌肉麻，畸形现正中神经及尺神经麻痹：Flathand

尺神经麻痹：Clawhand

桡神经麻痹：Drophand(三）肌电图检查两个月内检查不准确六神经损伤的修复方法1871年Hueter开始将断裂的N缝合（一）神经缝合法外膜缝合法束膜缝合法不同部位神经缝合的选择

神经感觉运动部位束别缝合方法纤维比

正中N感觉67%上臂混合束外膜运动33%肘、腕、掌、手指束分离束（组）膜尺N感觉60%上臂及前臂中部混合束外膜运动40%肘、腕、前臂中下1/3束分离束（组）膜桡N感觉29%上臂中1/3混合束外膜运动71%上臂上1/3、肘部束分离束（组）膜（二）神经移植电缆式移植外膜束膜带蒂N移植（三）吻合血管的神经移植1976年Taylor用桡N浅支带桡A、V移植1985年顾玉东用带小隐V的Sural移植适应症：1.神经缺损＞10cm床瘢痕化

3.伴有大血管损伤伤残端有灼性疼者（四）其他骨骼肌挤按异体N移植代用品七移植神经来源要求：细长，分支少，表浅，易切取，对原有功能损伤小（一）腓肠神经（可切取40cm左右）解剖图（二）切取后的并发症1.足背外侧感觉麻木2.42%病人小腿后侧疼痛(不剧烈)3.手术瘢痕(女性美观问题)4.足的深静脉炎八影响N功能恢复的因素损伤程度损伤神经患者年龄损伤部位受伤时间残端处理图缝合张力缝合方法九常见的神经损伤(一）臂丛N损伤1.解剖图2.诊断(表1)

损伤部位

麻痹神经

临床表现

颈5、6

根部损伤肩胛背N，肩胛上N,肌皮N,腋N及部分桡N麻痹大小菱形肌，提肩胛肌，岗上、下肌，肱二头肌，喙肱肌，肱肌，三角肌，肱桡旋后肌及部分肱三头肌麻痹颈5、6、7根部损伤1.麻痹N同C5C62.胸前外侧N麻痹1.同C5、C6肌肉麻痹范围：旋前圆桡屈腕2.桡侧伸腕长、短肌及胸大肌麻痹

颈8、胸1

根部损伤1.尺N麻痹2.正中N内侧头麻痹1.尺侧腕屈肌、环小指深屈肌及尺N支配的手内在肌麻痹2.掌长肌、桡侧腕屈肌、指浅屈肌示中指深屈肌、拇长屈肌、旋前方肌麻痹，Horner征（＋）治疗：1.神经松解术

2.神经缝合术

3.神经移位术肋间神经移位

副神经移位颈丛神经运动支移位膈神经移位术

4.神经束支移位术桡神经损伤

旋前圆肌伸腕肌

尺侧屈腕肌伸指总肌

掌长肌伸拇长肌正中神经损伤