肺部感染病例讨论

肺部感染病例讨论CASEEICU,男，69岁

既往有HBP、DM、肾功不全病史，脑中风后遗症，左肢不便。“呼吸费力，反复发热20”入院患者20余天前于家中出现呼吸费力，痰液难以咳出，伴发热，当地医院住院，先后予“泰能、美平针”等抗感染，体温仍反复，并发作心肌梗塞急诊辅助检查血气：，PaCO2mmHg，PaO2mmHg，S0294%，A-VD02

197.5mmHg;CRP

142mg/L，WBC9.7×10^9/L，Hb65g/L，，PLT205×10^9/L，ALB24.0g/LTBL9.0μmol/L，，CTn－，NT-PROBNP≥35000pg/ml胸部CT心电图入科查体：T38℃P117bpm

R28bpmBP164/88mmHgSPO295%（5L/M）神志清，失语,贫血貌，脸面部、双下肢浮肿，双侧瞳孔直径，对光迟钝，呼吸音对称，闻及大量痰鸣音,心律齐，无杂音，腹部（-），左肢肌力IV级，右肢肌力V级，病理征（-）急诊CT（1）急诊CT（1）急诊CT（1）入科诊断：肺部感染高血压病2型糖尿病糖尿病肾病肾功能不全冠状动脉粥样硬化性心脏病亚急性心肌梗塞心功能不全治疗方案2

抗感染伏立康唑片+特治星针

⒈3完善检查脏器支持病原学检查18日：痰涂片G+偶见，内毒素，G试验，19日：痰涂片找到霉菌，wbc（3+）/高倍，21日：痰涂片、痰培养(-)24日：痰涂片G+偶见25日：(、23送检)痰培养:白假丝酵母菌，嗜麦芽；痰涂片G+偶见26日：(21日送检)的血培养(-)病原学检查28日：(24、25、26送检)痰培养:洋葱伯克霍尔德菌，舒普深敏感（S），美平2(S)；皮氏伯克霍尔德菌，左旋氧氟沙星<=2(S)，特治星<=16(S)，美平>8(R)

;嗜麦芽菌5月2日：（28日送检）痰培养：鲍曼不动，美平4(I)，左旋氧氟沙星<=2(S)，头孢他啶<=1(S)，头孢吡肟<=8(S)，菌名皮氏伯克霍尔德菌，特治星<=16(S)，亚胺培能2(S)，左旋氧氟沙星<=2(S)，头孢吡肟16(I)，头孢他啶8(S)，头孢噻肟<=2(S)；嗜麦芽菌体温变化图体温变化图CRP变化图▲体温变化图WBC变化图★治疗经过18日：气管插管机械通气，加用万古霉素针。19日：CRRT20日：特治星针4.5iv-vpq8h22日：停万古（血药浓度）、伏立康唑片，改科赛斯针50mg静滴qd（首剂70mg)

23日：呼吸促，血压低，予吗啡针、去甲肾，替加环素针50mg静滴q12h（首剂加倍），停特治星26日：CR，加用美平针1.0iv-vpq8h抗感染，28日：CT复查，建议气切26日：CR2013.04.28急诊CT（2）2013.04.28急诊CT（2）治疗经过30日：气切，纤支镜灌洗，停CRRT,速尿针利尿5月3日：美平针减量4日：转院棘手的挑战：何种感染真菌感染细菌感染如何理解痰培养的价值？痰培养念珠菌阳性的价值有限痰培养分离到念珠菌，要结合临床高危因素：定植指数血清标志物：G、GM试验痰涂片镜检：有无出芽、菌丝基于非培养技术－G试验检测范围念珠菌、毛孢子菌、曲霉、镰刀霉、支顶孢霉、卡氏肺菌不能检测隐球菌、接合菌（根霉、毛霉、根毛霉、犁头霉等）高特异性和NPV，连续＞2次G试验阳性，可提高敏感性和PPVIFI早期诊断比出现临床症状体征早约10天比HRCT改变早约9天非中性粒细胞缺乏的病人肺泡灌洗液GM检测有助于诊断侵袭性曲霉感染，且优于血清GM检测及肺泡灌洗液培养或直接检测IPA的影像表现—CTSCAND096% D0D368% D331% D722% D750% D1419% D1418%D00%D38%D728%D1463%HalosignNon-specificconsolidationAircrescentsign侵袭性肺曲霉菌病晕征侵袭性肺曲霉菌病真菌细菌混合感染的死亡率更高可能机制物理：细菌附着于真菌的表面或与真菌聚集一起化学：不同的细菌菌体可能会产生一些影响念珠菌形态学的小分子物质代谢产物互相影响改变微环境对宿主免疫应答的影响细菌和真菌可以直接或间接地在菌体生长、生理过程、菌株致病力等方面相互影响一些研究表明：白念珠菌感染合并大肠杆菌感染的死亡率更高

1,PelegAYetal.NatRevMicrobiol.

2010May;8(5):340-9.

2.CarneiroHAetal.WorldJSurg.

2011

Dec;35(12):2650-9.雪上加霜MDRO（Multidrug-ResistantOrganism）对临床三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药常见（MRSA）、（VRE）、产（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。新的尝试(tigecycline)替加环素属甘氨酰环素类抗菌谱广,肠杆菌及非发酵菌等革兰阴性杆菌可覆盖新的尝试CHINET研究结果显示米诺环素对嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌有良好抗菌活性，敏感率均>90%。

罗马的一项针对ICU中MDR研究(SDgroup:50mgevery12hours)and46atahighdose(HDgroup:100mgevery12hours).TGCwaswelltoleratedatahigherthanstandarddoseinacohortofcriticallyillpatientswithsevereinfections.IntheVAPsubgroupthehigh-doseregimenwasassociatedwithbetteroutcomesthanconventionaladministrationduetoGram-negativeMDRbacteria.

2014.5.5critcare另一项研究Atotalof294adultswithMDRABpneumoniaCONCLUSIONS:choosingtigecycline-basedtreatmentmightresultinhighermortality.Theexcessmortalityoftigecycline-basedgroupmayberelatedtohigherMICoftigecycline(>2mug/mL).ChoosingtigecyclineempiricallyfortreatingMDRABpneumoniainthecriticalsettingshouldbecautious.

2014.1.20BMCInfectDis一项法国26个ICU、前瞻性研究

Tigecyclinewasgivenasfirst-linetreatmentin47%ofpatients,mostlyincombination(67%),forintra-abdominal(IAI56%),skinandsofttissue(SSTI19%)orotherinfections.Mediantreatmentdurationwas9days.Tigecyclinewasprematurelystoppedin42%patients.Theglobalsuccessratewas60%attheendoftreatment,andsignificantlyhigherwithtreatmentdurationmorethan9days(76vs.47%,P<0.001).Successratewas65%forpatientsaliveattheendoftreatment.Successratestendedtodecreasewithillnessseverity,immunosuppression,bacteraemiaandobesity.CONCLUSIONS:TigecyclinecouldbeanalternativeinICUpatients.2014.05.29IntensiveCareMedMDROBundleHandHygiene手卫生Contactprecautions接触隔离Minimizesharedequipment减少设备共用Environmentalcleaning环境清洁HAIPreventiveBundles医院感染的组合预防Catheter-associatedBSI导管相关血流感染Ventilator-associatedpneumonia呼吸机相关肺炎Catheter-associatedUTI导尿管相关尿路感染Activesurveillancecultures主动监测培养Chlorhexidinebaths洗必泰洗浴Antimicrobialstewardship抗菌药物管理美国预防VAPbundle床头抬高至少30度Headofbed-≥30°每天