肱骨内上髁骨折

肱骨内上髁骨折教学目的：熟悉肱骨内上髁骨折的诊断、整复和夹板固定方法。了解肱骨内上髁的解剖、病因病理。概述肱骨内上髁(骨骺)骨折是一种常见的肘部损伤（非关节内部分）。多见于儿童和青少年，多以7-17岁常见。约占肘关节骨折的10％，仅次于肱骨髁上骨折和肱骨外髁骨折，占肘关节骨折的第三位。肱骨内上髁骨化中心于4-6岁出现，17-20岁闭合，当骨化中心未与相应的肱骨髁融合之前，其间的骨骺板为对抗肌肉和韧带牵拉的薄弱点，容易发生撕脱骨折。肱骨内上髁骨折多数有严重移位，若骨折块被嵌入关节内，往往不容易释出，给骨折整复造成困难，治疗不当会后遗关节功能障碍。【解剖】肱骨内上髁为肱骨内髁的非关节部分，有前臂屈肌群、旋前圆肌和肘内侧副韧带附着，肘内侧副韧带分前后两束，斜行的前束是维持肘关节稳定的主要成分，止于尺骨冠状突的内侧面，后束呈扇状，止于尺骨鹰嘴的内侧面。前臂的屈肌：桡侧屈腕肌、尺侧屈腕肌、屈指浅肌、掌长肌和部分旋前圆肌，起自内上髁的前方，也附着于肘尺侧副韧带。内上髁后面有尺神经沟，尺神经紧贴此沟通过。2023/2/64

肱骨内上髁骨折概述

儿童肘部损伤之一（举重、投掷）

肱骨内上髁为屈肌群附着点，骨折性质多为撕脱性骨折

构成尺神经沟，易伤及尺神经

关节内骨折

容易漏诊2023/2/662023/2/672023/2/682023/2/692023/2/610【病因和发病机制】当肘伸直位以手掌撑地摔倒时，上肢处于伸直、过度外展位，使肘部内侧受到外翻应力，同时前臂屈肌群急骤收缩，而将内上髁撕脱。在骨骺未闭合前，骺线本身就是潜在的弱点，再加上处于紧张状态的前臂屈肌群的骤然收缩，结果导致内上髁(骨骺)骨折，内上髁被牵拉向下，向前，并旋转移位。2023/2/611与此同时，内侧副韧带丧失了正常的张力，维持肘关节稳定的重要因素遭到破坏，结果，或者肘关节内侧间隙暂时被拉开，或者发生肘关节侧后方脱位，撕脱的内上髁(骨骺)被夹在关节内完全嵌入关节内。骨折同时，尺神经可能被牵拉、辗挫，甚至连同骨折处一起嵌入关节间隙，造成尺神经的损伤。2023/2/6122023/2/613根据损伤的严重程度分为四度：

2023/2/614裂纹骨折或有轻度移位，因其部分骨膜尚未完全断离2023/2/615骨折块有分离和旋转移位，但骨折块仍在肘关节间隙的水平面以上2023/2/616骨折块有旋转移位，并嵌入肘关节间隙。这是因为肘关节受强大的外翻暴力，致使肘关节内侧关节囊等软组织广泛撕裂，肘关节腔内侧间隙张开，使撕脱的内上髁被带进其内，并有旋转移位，其被尺骨半月切迹关节面和肱骨滑车紧紧夹住。2023/2/617骨折块有旋转移位同时合并肘关节向桡侧脱位，骨折块的骨折面朝向肱骨滑车。临床上容易忽略此类骨折，常误认为单纯的肘关节脱位，采用一般的肘关节脱位整复方法，致使骨折块嵌入肱骨滑车和尺骨半月切迹关节面之间，转为Ⅲ度骨折。2023/2/6182023/2/619【诊查要点】伤后肘关节呈半屈伸位，肘关节内侧肿胀，疼痛，有皮下瘀斑，正常内上髁的轮廓消失局部压痛明显，肘关节屈伸活动受限，前臂旋前、屈腕、屈指无力第Ⅰ、Ⅱ度骨折者关节活动尚好，仅有肘内侧牵拉性疼痛；第Ⅲ度骨折者肘关节屈伸明显障碍；第Ⅳ度骨折者肘关节明显畸形，肘后三点关系不正常2023/2/620合并肘关节脱位者，肘关节外形轮廓明显改变，肘关节的功能障碍也更为明显，往往合并有不同程度的尺神经症状，出现小指和环指的尺侧麻木，感觉迟钝2023/2/621【影像学及其他检查】

在局部弥漫性肿胀不是十分明显的病例，往往可以摸到撕脱可以移动的内上髁(骨骺)

轻度移位或无移位的内上髁骨骺I度损伤，有时可能漏诊，当x线片上有脂肪垫征(fat-padsign)出现时(指通过前后脂肪垫前后移位证实关节囊内渗出，提示肘关节内的积血、积液改变)，骨骺和干骺端不平行时，骺的边缘不清楚时(由于旋转移位)，发现有一薄层干施端骨折片时，局部软组织肿胀，周围筋膜紧张时，往往说明有骨折存在2023/2/622正常的肱骨内上髁骨骺骨化中心可以位置偏后，在前后位照片上，骨骺部位可以出现一条透亮区，把骨骺分为两半，偶然也能见到多骨化中心，不要与骨折相混淆。对有疑问的病例，应拍健侧照片对比，最好照斜位像。小儿的内上髁骨骺骨折，肘关节脱位往往在就诊时已自行复位，要特别注意嵌夹在关节间的撕脱骨骺，不要与滑车或尺骨鹰嘴的二次骨化中心相混淆。警惕漏诊。2023/2/623注意：造成内上髁(骨骺)骨折的外翻应力，同时也可造成桡骨头颈、尺骨鹰嘴、尺骨冠状突和肱骨滑车的骨折(骨骺损伤)，特别是在二次骨化中心未出现前，如肱骨滑车骨骺9~l0岁才开始出现，从X线照片上是很难诊断的，很容易误诊为单纯的肱骨内上髁(骨骺)骨折。2023/2/624鉴别诊断1、肱骨内上髁Ⅰ°骨折，无移位或移位很少，需与肘内侧软组织损伤相鉴别：后者受伤暴力较小，压痛低钝，范围广泛而不固定，肘关节伸屈一般无碍，外翻侧向试验稳定，X线片骨质结构无异常改变。2、肱骨内上髁骨折与肱骨内髁骨折相鉴别：后者罕见，多为尺骨鹰嘴向内上方撞击滑车所致，骨折块涉及滑车的大部分，有时还包括内上髁，可合并尺桡骨近端向内后侧脱位（非外后侧）和尺神经损伤，愈后常发生肘内翻畸形。2023/2/625一、整复方法

Ⅰ度骨折（无移位）将肘关节屈曲90度，用内、外侧夹板或上肢直角托板固定，三角巾悬吊于胸前2周。2023/2/626Ⅱ度骨折患者坐位或平卧位，患肢屈肘45度，前臂中立位，术者以拇指、食指固定骨折块，拇指自下方向上方推挤，使其复位。如骨折块翻转移位大于90度者，则改为患肢屈肘90度，前臂旋前，腕及掌指关节于自然屈曲位，术者一手握患肢前臂，另一手置于肘部，先用拇指揉按骨折局部，使肿胀消退后，摸清骨折块由远端向近端，由掌侧向背侧翻转过来，再由骨折近端挤按，使之复位。2023/2/627Ⅲ度骨折手法整复的关键，在于解脱嵌夹在关节内的骨折块，将第Ⅲ度骨折变为Ⅰ度或Ⅱ度骨折。2023/2/628Ⅳ度骨折手法整复时，应首先整复肘关节侧方移位，多数随着关节脱位的复位而骨折块同时得到复位，少数仍有移位者应再将骨折块加以整复。2023/2/629二．固定方法复位满意后，在骨折块的前内方放一半月形的固定垫，缺口朝向后上方，用于兜住骨折块，再用上臂超肘关节夹板固定于屈肘90度，前臂中立位或旋前位2～3周。注意固定垫放置2023/2/630骨折三期辩证初期治宜活血袪瘀，消肿止痛，内服小儿活血止痛冲剂、和营止痛汤、七厘散、活血灵、解毒饮或血中解等，合并尺神经挫伤者加威灵仙、地龙等。中期治宜和营生新、接骨续筋，内服三七接骨丸、正骨紫金丹、小儿接骨冲剂、肢伤二方或壮筋养血汤等。后期宜补气血、养肝肾、壮筋骨，内服筋骨痛消丸、加味益气丸、肢伤三方或补血固骨方。2023/2/631三．药物治疗西药治疗开放复位内固定者，术前半小时预防性应用抗菌药物，一般不超过3天。2023/2/632四．功能锻炼

骨折块复位固定后的第1周内仅作手指轻微屈伸活动，1周后可逐渐加大手指屈伸幅度，禁忌作握拳及前臂旋转活动，2周后可开始作肘关节、腕关节的屈伸活动，3～4周拆除小夹板配合中草药熏洗，加强肘关节屈伸活动。早中后期逐步加强练功。不能操之过急，不应强力进行被动牵拉活动，以免引起再骨折或引起肌肉牵拉伤。2023/2/633五．手术治疗适应症①骨折片旋转和移位超过1cm，造成肘关节内侧不稳和影响美观者；②肘关节脱位复位后，内上髁折片仍嵌夹在关节内者；③合并尺神经损