高脂血症的药物治疗

第二节高脂血症的药物治疗血脂是什么?血脂是血中所含脂质的总称。主要包括：胆固醇（CholesterolTC）甘油三酯（TriglyceridesTG）还有：磷脂、脂肪酸等其他多种物质。血脂的来源

甘油三酯

大部分由食物摄取，少部分由机体合成

胆固醇

绝大部分（60-80%）由机体合成，食物来源仅占少数血脂家族四兄弟LDL-C胆固醇甘油三酯HDL-C什么是高血脂?TC和或TGHDL-C或TC和或TG一、高脂血症的概述高脂血症又称为血脂蛋白异常，包括血浆总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-ch)过高，或血浆高密度脂蛋白胆固醇(HDL-ch)过低，其与冠心病的发病或死亡率有极为密切的关系。血脂过高是加速动脉粥样硬化的多个因素中最危险的。首先是胆固醇及其它脂类在动脉内膜沉着，继而内膜纤维结缔组织增生，并局限性增厚，形成斑块，其后形成粥样物，最后由于钙盐沉着及血栓形成而致血管管腔梗塞。——冠状动脉粥样硬化性心脏病高血脂的危害血脂增多,形成“血稠”

血管壁中沉积,形成粥样斑块斑块增多/大，堵塞血管冠心病脑中风高脂血症发病因素年龄男性在50-55岁女性在55-60岁发病男性病变重于女性饮食每日摄入总热量过多大量饮酒季节初秋至冬季（多发、增幅大）昼夜肝脏对胆固醇的合成主要在夜间睡眠时进行遗传二、高脂血症的分型与特点高脂血症分为原发性和继发性两类。原发性与先天性和遗传有关，是由于单基因缺陷或多基因缺陷，使参与脂蛋白运转和代谢的受体、酶或载脂蛋白异常所致，或由于环境因素（饮食、营养、药物）和通过未知的机制而致；继发性多继发与代谢紊乱疾病（糖尿病、高血压、粘液性水肿、甲状腺功能低下、肥胖、肝肾疾病、肾上腺皮质功能亢进）或与其他因素（年龄、性别、季节、饮酒、吸烟、饮食、体力活动、精神紧张、情绪活动）有关。高脂血症的分型血脂异常的临床分类分型TCTGHDL-ch世界卫生组织表型高胆固醇血症增高IIa高三酰甘油血症增高IV，I混合型高脂血症增高增高IIb,III，IV低高密度脂蛋白血症降低V高脂血症的分型五型六类Ⅰ型：比较罕见的遗传疾病，发病于儿童期Ⅱa型：较多见，呈染色体显性遗传Ⅱb型：易诱发冠心病Ⅲ型：为常染色体隐性遗传，易诱发动脉粥样硬化、冠心病Ⅳ型：常早发冠心病、脑卒中，可伴有胰腺炎、糖尿病，易诱发冠心病Ⅴ型：较少见容易患高血脂的人

有高血脂家族史体型肥胖者中老年人长期高糖饮食绝经后妇女

长期吸烟、酗酒习惯于静坐的人精神紧张患肝肾疾病、糖尿病、高血压事半功倍三、血脂的实验室指标与临床表现（一）血脂的实验室指标脂类名称理论水平临界水平需药物治疗水平治疗低限目标TC<5.175.20-5.72>5.72<5.72LDL<3.613.12-3.64>3.64<3.64TG0.57-1.691.70-2.26>2.26<2.26HDL>1.04<1.04>1.04各类脂类血浆水平的临床意义[mmol/L]（二）高脂血症的临床表现粥样斑块期纤维斑块期脂斑脂纹期没有症状血脂不高动脉粥样硬化是个缓慢形成的过程高血脂的表现：黄色瘤(少见)高血脂的表现：动脉硬化坏死中心细胞碎片胆固醇结晶胆固醇酯钙质正常动脉构造异常动脉构造外膜内膜：主要包含内皮细胞中膜，主要包含平滑肌细胞纤维帽增殖的平滑肌胶原细胞细胞内外脂质泡沫细胞高脂血症的临床表现血脂（TC、TG、LDL-ch）测定高于同性别正常值高密度脂蛋白低于同性别正常值多伴有脂肪肝或肥胖角膜弓和脂血症眼底改变可并发有高血压、动脉硬化、糖尿病、血小板功能亢进症四、高脂血症的治疗调节饮食结构改善生活方式药物治疗调节血脂三大法宝健康饮食升高血脂的食物:

动物性脂肪、动物的内脏、蛋黄、鱿鱼；降低血脂的食物:

蔬菜、水果、豆类及豆制品、海产品（海带、海鱼）、粗粮（燕麦、玉米、黑木耳）等。改善生活方式减肥限酒戒烟有氧运动高脂血症的治疗了解治疗目标改善生活方式坚持药物治疗调节各血脂参数，并达到推荐的治疗目标值血脂异常的治疗原则心血管危险因素血脂水平危险评估决定治疗确定目标值达标调脂药的主要类别调脂药的选用参考常用调节血脂药

他汀类贝特类烟酸类胆酸螯合剂胆固醇吸收抑制剂其他:普罗布考,-3脂肪酸他汀在抗动脉粥样硬化中的地位，逐渐得到肯定

——12年坚持探索的循证历程针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛

–ACS，老年人，糖尿病，高血压

不仅仅与安慰剂对照

–与常规治疗或活性药物对照

早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID2001 MIRACL2002 HPS

PROSPER

ALLHATLLT2003 ASCOT-LLA2004 PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ2005 TNT

IDEAL

在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益2006SPARCL证实了他汀在卒中二级预防的作用现有他汀降低LDL-C水平30%-40%所需剂量(标准剂量)药物剂量（mg/d）LDL-C降低（%）阿托伐他汀1039洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀40-8025-35瑞舒伐他汀5-1039-45他汀对肝脏的影响起始剂量和中等剂量他汀治疗，肝酶（ALT或AST）升高＞3×ULN比率＜1%，但使用高剂量（80mg/d）则达2%-3%。ALT/AST升高常呈一过性,多发生于用药初期，继续用药70%患者肝酶将自然恢复同时伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长，提示示肝脏毒性发生迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见.约1例/百万人·年他汀对肝脏的影响非酒精性脂肪肝（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者往往伴有高脂血症,也常为心血管危险人群他汀治疗不会增加肝损害小规模研究显示:他汀能改善非酒精性脂肪性肝炎患者的肝脏组织学变化安全有效推广应用他汀当前我国他汀应用的问题:

不足--------应用面不够广积极不规范-----安全掌握不够谨慎指南要求严格注意事项治疗:--根据不同对象进行危险估计,设定起治要求、治疗目标值

--按降脂强度和安全性合理选用药物

--达标或降低30-40%LDL-C值

--选择他汀单药或与其他药物合并应用

--起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状

--合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量他汀以外的调脂药物

贝丁酸类---非诺贝特,苯扎贝特,吉非贝齐烟酸类—烟酸缓释制剂，阿昔莫司胆酸螯合剂(调脂树脂类)---考来烯胺,考来替泊胆固醇吸收抑制剂—依折麦布其他

-3脂肪酸普罗布考常用调脂药物—贝特类剂量及用法吉非贝齐每日0.9~1.2g,分2~3次服用非诺贝特一般0.1g/次,3/d,有效后0.1g/次,2次/d微粒化非诺贝特0.2/次,1次/d苯扎贝特0.2g/次，2-3次/d副反应胃部不适、恶心、食欲不振血清转氨酶升高伴血清CK增高的肌炎样疼痛（偶有）常用调脂药物—烟酸类剂量及用法

-缓释烟酸开始0.5g/晚，5-8周增至1.0g/晚，以后根据反应调整剂量至1.5~2.0g/晚。

-阿西莫司0.25g/次，2~3次/d，饭后服用常用调脂药物—烟酸类

副反应常见副反应：面部潮红、皮肤血管扩张消化不良、胃肠胀气、腹痛和腹泻等严重的副反应：消化性溃疡糖耐量降低糖尿病恶化增高血尿酸，甚至引起痛风

阿西莫司无初效反应，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代谢变化常用调脂药——胆酸螯合剂剂量及用法：考来烯胺(4g),剂量：16-24g/日,分4~6次服用

考来替泊(5g),剂量：20-30g/日,分2剂服用主要不良反应:腹胀、消化不良、便秘、胃部不适干扰华法林、叶酸、他汀类、贝特类和脂溶性维生素等的吸收联合用药他汀类+依折麦布提高药效25%混合性高脂血症：他汀类+非诺贝特贝丁酸类+血脂康高胆固醇血症：胆酸螯合剂+依折麦布低HDL-ch：他汀类+烟酸严重高三酰甘油：非诺贝特+-3脂肪酸严重混合高脂血症：胆酸螯合剂+烟酸混合型血脂异常的治疗常需要联合作用机制不同的降脂药物高LDL-C伴高甘油三酯血症患者，LDL-C水平达标是首要的治疗目标，然后根据TG水平来选择治疗措施，即逐渐增加他汀类剂量以进一步降低LDL-C和使非HDL-C达标，还是加用另一种降脂药以降低TGLDL-C已降至其目标水平，但TG水平>5.65mmol/L(500/dl)，可小心加用另一种烟酸或贝特以尽快降低TG在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重高甘油三酯血症患者，通常需要联合他汀类与贝特类，或他汀类与烟酸类血脂异常治疗的其他措施外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移植等，现已基本不用基因治疗技术尚不成熟透析疗法(“洗血”）仅用于极个别的对他汀类药物过敏或不能耐受者或罕见的纯合子家族性高胆固醇血症患者糖尿病LDL-C作为首要治疗目标：治疗目标为

LDL-C<100mg/dl，治疗首选用他汀治疗强度应达到LDL-C水平降低30%~40%高甘油三酯血症作为治疗目标：TG150~199mg/dl时，治疗措施是：非药物治疗，包括治疗性饮食，减轻体重，减少饮酒，戒烈性酒TG水平在200-499mg/dl时可应用贝特类或烟酸类糖尿病低HDL-C血症作为治疗目标：治疗的首要目标是LDL-C。LDL-C达标后，当有高甘油三酯血症时，下一个目标是纠正低HDL-C戒烟、减轻体重、减少饱和脂肪和胆固醇摄入和增加不饱和脂肪摄入、规律运动，有助于升高HDL-C生活方式治疗未能达标时加用药物治疗，选用贝特类或烟酸类中度以上的高甘油三酯血症TG水平在2.26~5.5mmol/L(200~499mg/dl)者，非HDL-C成为治疗的次级目标。为了达到非HDL-C的目标值(LDL-C的目标值+0.78mmol/L)，需要药物治疗，加用烟酸类或贝特类TG≥5.65mmol/L(500mg/dl)时，首要目的是通过降低TG来预防急性胰腺炎的发生，治疗选用贝特类或烟酸类老年人血脂异常的治疗老年人降脂治疗同样获益老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗，加之老年人有不同程度的肝肾功能减退，药物的代谢动力学改变，易于发生药物相互作用和不良反应降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整药物用量五、调节血脂药的合理应用于药学监护1.定期检查血脂或安全指标如肝功能（AST、ALT）、血钙、碱性磷酸酶、肌磷酸激酶（CPK）水平，如有异常应考虑是否需减量或停药2.提倡联合用药，但同时联合用药宜慎重3.提倡晚间服药肝脏合成脂肪的峰期多在夜间，晚餐或晚餐后服药有助于提高疗效4.初始剂量宜小5.关注各药的不良反应、禁忌症和药物相互作用降脂治疗过程中的安全性监测 1.开始药物治疗时 血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等)达标、安全未达标6-12月复查调整剂量———达标安全2.4~8周复查————6-12月复查血脂控制不理想的原因很多人对高脂血症的危害了解不够过分相信饮食疗法而忽略药物治疗相信广告宣传误导，服用一些疗效不确切的药物对血脂治疗缺乏正确认识 很多人把血脂降至正常后就停药(这是很不正确的)注意：降脂药物需要长期服用！成功治疗的要素选择合适的药物和剂量监测治疗效果复查血脂，如未达标，要调整药物或者剂量坚持服药练习题1．以下调节血脂药的作用机制中，最正确的是

A．减少脂质吸收

B．干扰肝内脂蛋白合成

C．加速脂质的分解或排泄

D．增加脂蛋白从血浆中清除速度

E．干扰脂质代谢过程中某一个或某几个环节高脂血症的治疗药物治疗1.调节血脂药的治疗原则调节血脂药品种很多，效果各异。就其作用机制而言，不外乎干扰脂质代谢过程中某一个或某几个环节，如减少脂质吸收，加速脂质的分解或排泄，干扰肝内脂蛋白合成，增加脂蛋白从血浆中清除速度等。1．以下调节血脂药的作用机制中，最正确的是

A．减少脂质吸收

B．干扰肝内脂蛋白合成

C．加速脂质的分解或排泄

D．增加脂蛋白从血浆中清除速度

E．干扰脂质代谢过程中某一个或某几个环节答案：E2．以下药物中，治疗高胆固醇症首选的药物是

A．烟酸B．吉非贝齐

c．普伐他汀D．考来替泊

E．阿昔莫司2．以下药物中，治疗高胆固醇症首选的药物是

A．烟酸B．吉非贝齐

c．普伐他汀D．考来替泊

E．阿昔莫司答案：C3．以下饮食疗法治疗高脂血症的叙述中，不正确的是A．控制摄盐B·增加摄人可溶性纤维C.增加蛋白质或碳水化合物D.选择能降低LDL—ch的植物甾(zāi)醇E·减少饱和脂肪酸和胆周醇的摄入(动物脂肪)高脂血症的非药物治疗1.减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，少吃动物脂肪、肥肉，多吃蔬菜、水果、谷物，适当增加蛋白质和碳水化合物比例；尽量选择能降低LDL-ch的食物（植物甾醇、可溶性纤维）。2.减轻体重、坚持运动，增加肝内脂肪分解和消耗。3.减少饮酒、戒烈性酒、控制摄盐和血压、戒烟。3．以下饮食疗法治疗高脂血症的叙述中，不正确的是A．控制摄盐B·增加摄人可溶性纤维C.增加蛋白质或碳水化合物D.选择能降低LDL—ch的植物甾(zāi)醇E·减少饱和脂肪酸和胆周醇的摄入(动物脂肪)答案：C4．下列因素中，原发性高脂血症的主要致病因素是

A．年龄B．遗传

c．饮食D．季节

E．昼夜高脂血症分为原发性和继发性两类。原发性与先天性和遗传有关，是由于单基因缺陷或多基因缺陷，使参与脂蛋白运转和代谢的受体、酶或载脂蛋白异常所致，或由于环境因素（饮食、营养、药物）和通过未知的机制而致；继发性多继发与代谢紊乱疾病（糖尿病、高血压、粘液性水肿、甲状腺功能低下、肥胖、肝肾疾病、肾上腺皮质功能亢进）或与其他因素（年龄、性别、季节、饮酒、吸烟、饮食、体力活动、精神紧张、情绪活动）有关。4．下列因素中，原发性高脂血症的主要致病因素是

A．年龄B．遗传

c．饮食D．季节

E．昼夜答案：B5．下列治疗高脂血症的方案中，最先实施的是首先采用

A．药物治疗B．饮食疗法

c．调节血脂D．消除恶化因素

E．饮食疗法并长期坚持调节血脂三大法宝调节饮食结构改善生活方式药物治疗5．下列治疗高脂血症的方案中，最先实施的是首先采用

A．药物治疗B．饮食疗法

c．调节血脂D．消除恶化因素

E．饮食疗法并长期坚持答案：E6．原发性高脂血症是比较罕见的遗传疾病，其主要特点是

A．单基因或多基因缺陷

B．呈染色体显性遗传

c．常呈染色体隐性遗传

D．常早发冠心病、脑卒中

E．常伴有肥胖症、糖尿病高脂血症的分类高脂血症分为原发性和继发性两类。原发性与先天性和遗传有关，是由于单基因缺陷或多基因缺陷，使参与脂蛋白运转和代谢的受体、酶或载脂蛋白异常所致，或由于环境因素（饮食、营养、药物）和通过未知的机制而致；继发性多继发与代谢紊乱疾病（糖尿病、高血压、粘液性水肿、甲状腺功能低下、肥胖、肝肾疾病、肾上腺皮质功能亢进）或与其他因素（年龄、性别、季节、饮酒、吸烟、饮食、体力活动、精神紧张、情绪活动）有关。6．原发性高脂血症是比较罕见的遗传疾病，其主要特点是

A．单基因或多基因缺陷

B．呈染色体显性遗传

c．常呈染色体隐性遗传

D．常早发冠心病、脑卒中

E．常伴有肥胖症、糖尿病答案：A[7～9](调节血脂药的选用)A．烟酸

B．贝丁酸类

C．鹅去氧胆酸

D．胆酸螯合剂+贝丁酸类

E．HMG—CoA还原酶抑制剂7．治疗高胆固醇血症者宜选用的药物是8．治疗高三酰甘油血症者宜首选的药物是9．治疗胆固醇、三酰甘油均高者(混合型)宜选用的药物是HMG-CoA还原酶抑制剂他汀类药物，即羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂。上述酶是肝细胞合成胆固醇过程中的限速酶，催化生成甲羟戊酸（MVA），抑制HMG-CoA还原酶能阻碍胆固醇合成。药理作用1.调血脂作用及作用机制在治疗剂量下，对LDL-C的降低作用最强，TC次之，降TG作用很弱。2.非调血脂作用（1）改善血管内皮功能（2）抑制血管平滑肌细胞的增值和迁移（3）减少动脉壁巨噬细胞及泡沫细胞的形成（4）降低血浆C反应蛋白（5）抑制单核细胞-巨噬细胞的粘附和分泌功能（6）抑制血小板聚集[7～9](调节血脂药的选用)A．烟酸

B．贝丁酸类

C．鹅去氧胆酸

D．胆酸螯合剂+贝丁酸类

E．HMG—CoA还原酶抑制剂7．治疗高胆固醇血症者宜选用的药物是

E8．治疗高三酰甘油血症者宜首选的药物是

B9．治疗胆固醇、三酰甘油均高者(混合型)宜选用的药物

D[10-12](合理应用调节血脂药的机制)A．提倡联合用药B．提倡晚间服药c·首先采用饮食疗法D·及时停用某类调节血脂药E·服用贝丁酸类的患者慎合用华法林10.人肝脏合成脂肪多在夜间睡眠中进行

B11.HMG-CoA还原酶抑制剂的不良反应有肌痛或肌无力等

D12.现有调节血脂药只能干扰脂质代谢过程中某一个或几个环节

A[13—18](各类血脂调节药的代表药物)A．烟酸类

B．贝丁酸类

c．胆酸螯合剂

D．胆固醇吸收抑制剂

E．HMG—CoA还原酶抑制